Шкала нортон и шкала ватерлоу для оценки степени риска пролежней

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Телосло­жение : масса тела относи­тельно роста	балл	Тип кожи	балл	Пол Возраст, лет	балл	Особые факторы риска	балл
Среднее	Здоровая	Мужской	Нарушение питания кожи,
Выше среднего	Папиросная бумага	Женский	например, терминальная кахексия
Ожирение	14 – 49
Ниже среднего	Сухая	50 – 64
Отечная	65 – 74
Липкая (повышенная температура )	75 – 81 более 81	4 5	Сердечная недостаточ­ность
Изменение цвета	Болезни периферичес­ких сосудов
Трещины, пятна	Анемия
Курение
Недержа­ние	балл	Подвижность	балл	Аппетит	балл	Неврологичес­кие расстройства	балл
Полный контроль	Полная	Средний	например, диабет
/	Беспокойный	Плохой	множественный
через катетер	суетливый	Питатель­ный зонд/	склероз, инсульт	–
Периоди­ческое	Апатичный	только жидкости	моторные/ сенсорные, параплегия
Через катетер/	Ограничен­ная подвижность
недержа­ние кала	Инертный	Не через рот/аноре-ксия
Кала и	Прикованный
мочи	к креслу

Обширное оперативное вмешательство /травма	Балл
Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник;
Более 2 ч на столе
Лекарственная терапия	балл
Цитостатические препараты
Высокие дозы стероидов
Противовоспалительные

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

– нет риска – есть риск – высокая степень риска – очень высокая степень риска

– 1-9 баллов, – 10 баллов, – 15 баллов, – 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 – 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение № 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных
покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть
жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные
образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями” (см. приложение № 2).

Общие подходы к профилактике

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

– уменьшение давления на костные ткани;

– предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении
(“сползание” с подушек, положение “сидя” в кровати или на кресле);

– наблюдение за кожей над костными выступами;

– поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

– обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

– обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;

– обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

– своевременная диагностика риска развития пролежней,

– своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,

– адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

Характеристика требований

Модель пациента

Раздел	Наименование
01 Клиническая ситуация	Пациенты с полной неподвижностью, имеющие 10 и более баллов по шкале Ватерлоу
02 Группа заболеваний	Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы
03 Профильность подразделения, учреждения	Хоспис Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии
04 Функциональное назначение отделения, учреждения	Лечебно-профилактические

Критерии и признаки, определяющие модель пациента

В отраслевой стандарт могут быть включены пациенты, имеющие риск развития пролежней более 10 баллов по шкале Ватерлоу, страдающие заболеваниями, обусловленными тяжелым поражением ЦНС воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, сопровождающиеся полной неподвижностью: неспособностью пациента самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи.

Распространение требований протокола

Заболевания, приводящие к неподвижности: поражение спинного мозга вследствие травмы позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.

Условие оказания

Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара. Функциональное назначение медицинской помощи – профилактика.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник: https://megalektsii.ru/s22141t2.html

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Телосложение: масса тела относительно роста	балл	Тип кожи	балл	Пол, возраст, лет	балл
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего	0 1 2 3	Здоровая Папирусная бумага Сухая Отечная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна	0 1 1 1 1 2 3	Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81	1 2 3 2 3 4 5
Особые факторы риска	балл	Недержание	балл	Подвижность	балл
Нарушение питания кожи, напри­мер, терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение	8 5 5 2 1	Полный контроль/ через катетер Периодическое Через катетер/ недержание кала Кала и мочи	2 3	Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный Прикованный к креслу	0 1 2 3 4 5
Аппетит	балл	Неврологические расстройства	балл	Лекарственная терапия	балл
Средний Плохой Питательный зонд/только жидкости Не через рот/ анорексия	0 1 2 3	Например, диабет, множес­твенный склероз, инсульт, моторные/сенсорные, параплегия	от 4 ДО 6	Цито статические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные	4 4 4

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

нет риска	1-9 баллов
есть риск	10-14 баллов
высокая степень риска	15-19 баллов
очень высокая степень риска	свыше 20 баллов

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Шкала Norton благодаря простоте и быстроте оценки степени риска развития пролежней повсеместно стала наиболее популярной среди сестринского персонала.

Таблица 1. Шкала Norton (первоначальный вариант)

Физическое состояние	Недержание	Активность	Подвижность	Психическое состояние
4 хорошее	4 отсутствует	4 ходит без посторонней помощи	4 полная	4 ясное
3 среднее	3 иногда	3 ходит с посторонней помощью	3 немного ограниченная	3 апатичное (безучастное)
2 плохое	2 в основном мочи	2 нуждается в инвалидной коляске	2 очень ограниченная	2 спутанное
1 очень плохое	1 мочи и кала	1 лежачий	1 полностью ограниченная	1 ступорозное

Пациенты с общей суммой баллов 14 и менее расцениваются как имеющие риск развития пролежней.

По расширенной шкале Нортона (первоначальная шкала вверху + дополнение ниже, разработанное Х.Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациентов, опасность развития пролежней имеет место при сумме в 25 баллов и меньше. В этом случае следует немедленно распланировать и провести профилактические мероприятия.

Таблица 2. Дополнение к основной шкале Norton.

Готовность к сотрудничеству (комплаентность)	Возраст	Состояние кожи	Болезненные состояния
4 полная	4 < 10	4 нормальное	4 отсутствуют
3 сниженная	3 < 30	3 шелушащаяся, сухая	3 слабый иммунитет, высокая температура, диабет, анемия
2 частичная	2 < 60	2 влажная	2 митральный стеноз, кандидоз, высокий гематокрит, ожирение
1 отсутствует	1 > 60	1 аллергии, раны, трещины	1 артериальная эмболия

Источник: https://mybiblioteka.su/tom2/4-20496.html

Шкалы для оценки степени риска развития пролежней

Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2

Таблица Б.1 – Шкала Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно роста	Балл	Тип кожи	Балл	Пол Возраст, лет	Балл	Особые факторы риска	Балл
Среднее	Здоровая	Мужской	Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия
Выше среднего	Папиросная бумага	Женский	Сердечная недостаточность
Ожирение	Сухая	14-49	Болезни периферических сосудов
Ниже среднего	Отечная	50-64	Анемия
липкая, холодный пот (повышенная температура)	65-74	Курение
изменение цвета (бледная)	75-81
поврежденная, болезненная (трещины, пятна)	более 81
Недержание	Балл	Подвижность	Балл	Аппетит	Балл	Неврологические расстройства	Балл
Полный контроль/ через катетер	Полная	Средний	Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/ сенсорная параплегия	4-6
Иногда недержание	Беспокойный, суетливый	Плохой
Катетер, но недержание кала	Апатичный	Питание через зонд/ только жидкость
Недержание кала и мочи	Ограниченная подвижность	Отказ от пищи (голодание)
Инертный
Неподвижность (кресло-каталка)

Окончание таблицы Б.1

Обширное оперативное вмешательство / травма	Балл	Лекарственная терапия	Балл
Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник	Цитостатиче- ские препараты
Оперативное вмешательство(более 2 ч)	Высокие дозы стероидов
Противовоспа- лительные препараты

Б.1.1 Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

– нет риска…………………………….1 – 9 баллов;

– есть риск…………………………….10 баллов;

– высокая степень риска……………15 баллов;

– очень высокая степень риска……20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 – 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).

Таблица Б.2 – Шкала факторов риска образования пролежней Брейден

Чувствительность – возможность произвольного ответа на раздражение давлением	1 Полное отсутствие (отсутствие ответа на любое болевое раздражение или отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле)	2 Грубое нарушение (слабая реакция на болевое раздражение или отсутствие болевой чувствительности более чем на половине тела)	3 Частичное нарушение (имеется ответ только на сильное болевое раздражение или имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях)	4 Нормальная чувствительность (нормальная реакция на болевые раздражения или отсутствие выпадений чувствительности)
Влажность кожи – степень, с которой кожа подвержена намоканию	1 Постоянно влажная (кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т. д., каждый раз при изменениях положения тела необходима смена белья)	2 Очень влажная (не всегда кожа влажная, необходимость в достаточно частой смене белья по мере необходимости)	3 Случайное намокание (кожа влажная из-за случайного намокания, необходимость в смене белья не больше чем 1 раз в день)	4 Редкое намокание (кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья)
Активность –степень физической активности	1 Постель (не может вставать с кровати)	2 Кресло (объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле или кресле-коляске)	3 Ходьба по необходимости (в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати)	4 Ходьба (ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч)
Подвижность – способность к контролю и изменениям позиции тела	1 Абсолютно неподвижен (при любом изменении положения тела или конечностей необходима помощь)	2 Значительное ограничение движений (может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены)	3 Частичное ограничение движений (делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями)	4 Без ограничений (частые изменения положения тела без посторонней помощи)

Окончание таблицы Б.2

Питание – обычный прием пищи	1 Резко сниженное питание (никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает третью часть предоставленной пищи. Съедает 2 рациона мясных и молочных продуктов или меньше. Пьет мало. Не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и / или используется внутривенное введение жидкостей более 5 дней)	2 Сниженное питание (может однократно съесть одну порцию полностью, но обычно съедает только половину предлагаемой еды. В день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает оптимальную жидкую диету или кормление через зонд)	3 Удовлетвори-тельное питание (съедает более половины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мясо, молочные продукты) в день. Иногда может пропустить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание либо полноценное сбалансирован- ное парентеральное питание)	4 Хорошее питание (съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает кормление. Обычно съедает всего 4 рациона мяса или молочных продуктов или больше. Иногда имеет дополнительное питание между кормлениями)
Трение и потертости	1 Реальная проблема (абсолютная потребность в помощи для изменения положения тела. Встать с постели для смены белья не может. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика, контрактуры и беспокойство, приводящие к постоянному трению кожи)	2 Потенциальная проблема (ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время)	3 Отсутствие проблем (самостоятельные движения в постели и кресле, достаточная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время)

Б.1.2 Описание прогностической шкалы

Б.1.2.1 Шкала Брейдена включает в себя оценку 6 разных клинических признаков; при этом суммарный показатель может варьировать от 6 до 23 баллов (максимальное число баллов соответствует минимальному риску развития пролежней).

При оценке чувствительности кожных покровов (способность реагировать на дискомфорт) выделяются следующие категории: полностью отсутствует (1 балл), существенно снижена (2 балла), незначительно снижена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).

При оценке влажности кожи — постоянно влажная (1 балл), очень часто влажная (2 балла), влажная время от времени (3 балла) и влажная редко (4 балла).

При оценке подвижности — полная неподвижность (1 балл), подвижность существенно ограничена (2 балла), незначительно ограничена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).

При оценке уровня питания — явно снижен (1 балл), возможно снижен (2 балла), достаточный (3 балла) и очень хороший (4 балла).

При оценке устойчивости кожи к трению и растяжению — снижена (1 балл), возможно снижена (2 балла) и полностью сохранена (3 балла).

Оценка результатов:

– нет риска ………………………………………….19 – 23 баллов;

– есть риск……………………………………………15 – 18 баллов;

– умеренный риск……………………………………13 – 14 баллов;

– высокий риск………………………………………..10 – 12 баллов;

– очень высокий риск…………………………………9 и менее баллов.

Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.3, Б.4 и Б.5.

Таблица Б.3 – Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

Физическое состояние	Хорошее	Удовлетворительное	Тяжелое	Крайне тяжелое
Психическое состояние	Ясное	Апатия (безучастное)	Спутанное	Ступор
Активность	Ходит без посторонней помощи	Ходит с посторонней помощью	Нуждается в инвалидном кресле-коляске	Лежачий больной
Подвижность	Полная	Немного ограниченная	Значительно ограниченна	Обездвиженность
Недержание	Нет	Иногда	Недержание мочи	Недержание мочи и кала
Баллы

Оценка результата:

– при 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;

– при 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;

– более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.

Таблица Б.4 – Дополнение к шкале Нортон (разработанное Х. Бинштайном и др.)

Готовность к общению	Полная	Неполная	Частичная	Нет
Возраст, лет	Меньше 10	Меньше 30	Меньше 60	Больше 60
Состояние кожи	Здоровая кожа	Шелушащаяся, сухая	Влажная – 2	Аллергия, трещины
Сопутствующие заболевания	Нет	Диабет, Анемия	Рассеянный склероз	Кома, паралич
Баллы

Б1.2.2 При расширенной шкале Нортон (шкала Нортон и дополнение к шкале разработанное Х. Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациента, пациенты с общей суммой баллов 25 баллах и меньше имеют риск развития пролежней.

Таблица Б.5 – Шкала факторов риска образования пролежней Меддлей

Активность – подвижность	Баллы
Передвижение без посторонней помощи
Передвижение с посторонней помощью
Коляска (более 12 ч)
Постель (более 12 ч)
Состояние кожи
Здоровая (чистая и влажная)
Шелушение или ссадины
Снижение тургора, сухая кожа
Отек и/или покраснение
Появление пролежня
Сопутствующие заболевания
Отсутствие
Хронические заболевания со стабильным статусом
Острые и хронические заболевания с нестабильным статусом
Терминальные или тяжелые
Подвижность – объем движений
Полный произвольный объем движений
Движения с ограниченной помощью
Движения только с посторонней помощью
Обездвиженность
Уровень сознания (выполнение команд)
Настороженность
Апатичное состояние/спутанное сознание
Полукоматозное состояние (наличие ответа на раздражение)
Коматозное состояние (отсутствие ответа на раздражение)
Уровень питания
Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание)
Посредственный (недостаточное потребление для поддержания массы тела)
Плохой (ест/пьет очень мало)
Очень плохой (неспособность самостоятельно есть или отказ от пищи; истощение)

Окончание таблицы Б.5

Недержание мочи	Баллы
Нет или катетеризация
Редко (меньше 2 раз за 24 ч)
Обычно (больше 2 раз за 24 ч)
Постоянно (без контроля)
Недержание кала
Отсутствие
Редко (оформленный стул)
Обычно (с полуоформленным стулом)
Постоянно (без контроля)
Боль
Нет
Слабая
Периодическая
Сильная
Передвижение без посторонней помощи
Передвижение с посторонней помощью
Коляска (более 12 ч)
Постель (более 12 ч)

Оценка результата:

– Группы риска: 0 – 9 баллов …………….. низкий риск;

10 – 19 баллов …………. средний риск;

20 – 36 баллов ………….. высокий риск.

Приложение В

(справочное)

Источник: https://lektsia.info/9x17ef.html

Оценка степени риска развития пролежней – правильный уход и реабилитация лежачих больных в Москве

Пролежни – это язвы, возникающие в местах соприкосновения костных выступов с твердой поверхностью. Некротические изменения кожи происходят вследствие нарушения циркуляции крови и лимфы. Пролежням наиболее всего подвержены люди, которые по причине своей болезни прикованы к постели в статичной позе.

Медицинский персонал Юсуповской больницы внимательно относится к своим пациентам, контролируя любые изменения в их состоянии. Забота и индивидуальный подход к каждому пациенту являются основными принципами нашей работы.

Факторы риска развития пролежней

Пролежни, как правило, возникают вследствие некачественного и нерегулярного ухода за лежачими пациентами. Антисанитарные условия, а также индивидуальные факторы могут оказывать негативное влияние на развитие пролежней в определенной области кожных покровов. К основным внешним факторам риска возникновения пролежневых язв относят:

• микроклимат кожных покровов;
• трение и скольжение;
• меру давления;
• смещение мягких тканей;
• отсутствие ежедневных гигиенических процедур;
• длительное нахождение в одной позе.

Под воздействием всех или определенных факторов происходят необратимые изменения в эпидермисе, дерме, а также соединительной, жировой, и мышечной тканях. Нарушение микроциркуляции происходит вследствие давления массы тела на поверхность.

Трение и скольжение, наряду со смещением тканей, создают дополнительные механические повреждения кожи, влияющие на ее целостность. Образование пролежней также может стать следствием нерегулярных уходовых мероприятий, а также редкой смены положения больного.

Реакция организма на внешние факторы всецело зависит от состояния здоровья пациента. Внутренними факторами риска появления пролежневых ран являются:

• возраст пациента. Пожилые люди более подвержены риску развития пролежневых язв. Кожа с возрастом теряет упругость и способность к быстрой регенерации, ухудшается состояние сосудов, и возникают нарушения функции циркуляции крови. Сам кожный покров истончается, позволяя оказывать большее давление на костные выступы и мягкие ткани;
• ограниченная подвижность. Давление на уязвимые ткани оказывается в большей степени из-за статичного положения лежачих больных. В случае, если человек передвигается на инвалидном кресле, пролежни развиваются в иной локализации;
• несбалансированное питание и недостаточное употребление жидкости. Микроэлементы, белки и жиры в разной степени оказывают влияние на обменные процессы в нашем организме. В случаях недостаточного потребления белка или полезных жиров происходит нарушение обмена веществ с вытекающими последствиями в виде пролежней;
• чрезмерная влажность кожи. Влажность кожи может быть обусловлена недержанием мочи и кала, а также повышенным потоотделением пациента;
• наличие хронических заболеваний. Повлиять на образование пролежневых язв также могут сахарный диабет, заболевания дыхательных путей и спинного мозга;
• нарушенная болевая чувствительность кожных покровов. Оценка риска развития пролежней также происходит исходя из субъективных ощущений пациента. Если человек не чувствует определенный участок кожи, заведомо подверженный появлению пролежней, проведение оценки и диагностики может проходить затруднительно;
• прием стероидных препаратов;
• пролежни в анамнезе. Прочность мягких тканей на местах заживших пролежневых ран снижается более чем на 70%, что существенно увеличивает возможность их рецидива;
• нестабильная функция сердечно-сосудистой системы, нарушенное периферическое кровоснабжение и оксигенизация.

Ежедневный осмотр больного и надлежащий уход убережет лежачего пациента от появления пролежневых язв. Уход за лежачими больными в Юсуповской больнице осуществляется квалифицированным медицинским персоналом. Укомплектованность нашей клиники позволяет сделать пребывание в стационаре максимально комфортным и безопасным для наших пациентов.

Оценка степени риска развития пролежней: категории

В современной медицине существует шкала пролежней, по которой возможно оценить состояние больного и риски появления пролежней в будущем.

Оценка пролежней по шкале Ватерлоу позволяет любому человеку сопоставить имеющиеся симптомы и особенности организма с очевидными рисками, и на основании этого определить необходимость в лечении.

Риск развития пролежней по шкале Ватерлоо определяется факторами как внешними, так и внутренними, включая общее состояние здоровья больного, рацион питания, вес и его возраст.

Традиционно пролежни принято классифицировать не по стадиям и степеням, а по категориям, поскольку именно такое наименование не внушает ложных мыслей о неизбежном прогрессировании заболевания. Также категория пролежневой раны в анамнезе пациента не понижается даже в случае ее полного заживления, поскольку это позволяет более корректно отслеживать и документировать течение болезни. Существует четыре общепринятые категории пролежней:

• 1 категория. На поврежденном участке кожи возникает стойкая венозная эритема, приобретающая со временем сине-фиолетовый оттенок. Пациент жалуется на повышенную чувствительность участка кожи в этом месте, либо же на его онемение. Возникает гнойный пузырь. У некоторых людей наблюдается повышенная температура тела;
• 2 категория. На коже образуется неглубокая язва с розовым или желтоватым (в случае присутствия воспалительного процесса) ложем. Обнажается слой дермы;
• 3 стадия. Некроз достигает подкожной жировой клетчатки, возникают свищевые ходы. Края раны приобретают желтовато-серый, зеленоватый оттенки, в ране присутствует струп;
• 4 категория. Процесс омертвения тканей достигает мышц, сухожилий и костей. Ложе язвы покрыто струпом или некротическими массами.

Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице осуществляется опытными врачами, чей профессионализм неоднократно подтвержден мировыми сертификатами и отзывами благодарных пациентов.

План лечения пролежневых язв в Юсуповской больнице разрабатывается на основе анамнеза пациента, его индивидуальных непереносимостей и особенностей организма.

Для записи на прием следует позвонить по телефону Юсуповской больницы. Врач-координатор ответит на все ваши вопросы.

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Бадалян Л. О. Невропатология. — М.: Просвещение, 1982. — С.307—308.
• Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва — Пермь. — 1998.
• Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. — С.608.

Наименование услуги	Стоимость
Консультация реабилитолога	Цена: 3600 рублей
Комплексная программа реабилитации после Инсульта	Цена от 10830 рублей в сутки
Комплексная программа реабилитации после спинальной травмы	Цена от 11829 рублей в сутки
Комплексная программа реабилитации при болезни Альцгеймера	Цена от 11497 рублей в сутки
комплексная программа реабилитации при болезни Паркинсона	Цена от 10300  рублей в сутки
комплексная программа реабилитации при рассеянном склерозе	Цена от 10497 рублей в сутки

Скачать прайс на услуги

Источник: https://yusupovs.com/articles/rehab/otsenka-riska-razvitiya-prolezhney-po-shkale-vaterlou/

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Телосложение: масса тела относительно роста	Балл	Тип кожи	Балл	Пол и возраст, лет	Балл	Особые факторы риска	Балл
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего	Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая (повышен­ная темпе­ратура) Изменение цвета Трещины, пятна	Мужской Женский 14–49 50–64 65–74 75–81 Более 81	Нарушение питания кожи, (терми­нальная кахексия) Сердечная недостаточ­ность Болезни перифериче­ских сосудов Анемия Курение
Недержание	Балл	Подвижность	Балл	Аппетит	Балл	Неврологи­ческие расстройства	Балл
Полный контроль/через катетер Периодичес­кое через катетер Недержание кала Недержание кала и мочи	Полная Беспокой­ный, суе­тливый Апатичный Ограничен­ная подвиж­ность Инертный Прикован­ный к креслу	Средний Плохой Питатель­ный зонд/ только жидкости Не через рот/ано­рексия	Например, диабет, мно­жественный склероз, инсульт, моторные/сенсорные, параплегия	4–6
Обширное оперативное вмешательство/травма	Балл	Лекарственная терапия	Балл
Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник Более 2 ч на столе	Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска опреде­ляется по следующим итоговым значениям:

– нет риска – 1–9;

– есть риск – 10;

– высокая степень риска – 15;

– очень высокая степень риска – 20.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития про­лежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при пер­вичном осмотре степень риска оценивалась в 1–9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблю­дения за больным.

Приложение 3

Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

№ п/п	Наименование
Масса тела
Тип кожи
Пол
Возраст
Особые факторы риска
Недержание
Подвижность
Аппетит
Неврологические расстройства
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма	Более 2 часов на столе
Лекарственная терапия

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов _________________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: нет, есть (нужное подчеркнуть)

Стадия: 1 2 3 4

Согласовано с врачом _____________________________

(подпись врача)

Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуе­мым планом.

Приложение 4

Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата________час ______мин___________

Окончание реализации плана ухода: дата________час _____мин_________

Утром по шкале Ватерлоу ……………баллов
Изменение положения, состояние в постели (вписать)
8–10 ч	положение –	10–12 ч	положение –
12–14 ч	положение –	13–16 ч	положение –
16–18 ч	положение –	18–20 ч	положение –
20–22 ч	положение –	22–24 ч	положение –
24–2 ч	положение –	2–4 ч	положение –
4–6 ч	положение –	6–8 ч	положение –
Водные процедуры: душ …….. ванна …….. обмывание……….
Обучение пациента самоуходу (указать результат)
Обучение родственников уходу (указать результат)
Количество съеденной пищи в процентах: завтрак ……. обед ……. полдник ……. ужин ………
Количество белка в граммах:…………..
Получено жидкости: 9–13 ч …… мл, 13–18 ч …… мл, 18–22 ч …… мл
Поролоновые прокладки используются под: (перечислить)
Проведен массаж около ………………………участков …………. раз
Для поддержания умеренной влажности использовались:
Замечания и комментарии:

ФИО медсестер, участвующих в наблюдении за больным

____________________________

Подпись ____________________

Приложение 5

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней

№ п/п	Сестринские вмешательства	Кратность
Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз утром
Изменение положения пациента каждые 2 часа: 8–10 ч – положение Фаулера 10–12 ч – положение «на левом боку» 12–14 ч – положение «на правом боку» 14–16 ч – положение Фаулера 16–18 ч – положение Симса 18–20 ч – положение Фаулера 20–22 ч – положение «на правом боку» 22–24 ч – положение «на левом боку» 24–2 ч – положение Симса 2–4 ч – положение «на правом боку» 4–6 ч – положение «на левом боку» 6–8 ч – положение Симса	Ежедневно 12 раз
Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно по мере надобности
Проверка состояния постели при перемене положения пациента (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
Обучение родственников технике перемещения пациента (над кроватью)	По индивидуальной программе
Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, витамина С – не менее 500–1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
Обеспечение употребления жидкости не менее 1,5 литров в сутки: 9–13 ч – 700 мл 13–18 ч – 500 мл 18–22 ч – 300 мл	В течение дня
Использование поролоновых прокладок	В течение дня
При недержании: – мочи: смена подгузников каждые 4 часа; – кала: сразу после акта дефекации с последующим проведением гигиенических мероприятий	В течение дня
При усилении болей – консультация врача	В течение дня
Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	В течение дня
Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 4 раза
Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их	В течение дня
Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности	В течение дня
Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного	1 раз в 10 дней
Смена постельного и нательного белья	Ежедневно по потребности

учебное издание

Эльгарова Лилия Вячеславовна

Кардангушева Аксана Мухамедовна

Захохов Руслан Максидович

Уметов Мурат Анатольевич

Источник: https://megaobuchalka.ru/4/10665.html

Шкала Нортона и Ватерлоо для оценки опасности образования пролежней

Содержание

• 1 Факторы риска
• 2 Шкала Norton
• 3 Шкала Waterlow

Если заболевание человека является достаточно серьезным и подразумевает длительное ограничение подвижности, возрастает риск формирования пролежней – участков омертвевших тканей. Оценка риска их возникновения помогает подобрать наиболее подходящие методики ухода за больным и скорректировать имеющиеся недочеты.

Факторы риска

Пролежни чаще всего фиксируются у людей пожилого возраста, что объясняется в первую очередь возрастными изменениями в состоянии кожного покрова и обменных процессов. Однако вероятность их появления увеличивается при:

• Недостаточно верном уходе.
• Чрезмерном либо недостаточном весе.
• Сухости кожных покровов.
• Проблеме недержания (мочи либо кала).
• Недугах, провоцирующих нарушения питания тканей.
• Анемии.
• Колебании температурных показателей.
• Недостаточности питания (в частности, при дефиците белковой пищи).

На сегодняшний день медики применяют несколько методик (шкал), которые помогают определить риск образования пролежней. С их помощью можно выявить факторы, которые способствуют некрозу, и принять меры по их коррекции.

Шкала Norton

Шкала Нортона считается самой простой, с ее использованием можно быстро выявить степень риска формирования пролежней. Именно этот метод диагностики используется специалистами сестринского дела.

Шкала Norton:

Алгоритм использования данной таблицы очень прост: необходимо выбрать характеристики, описывающие состояние пациента, и записать баллы, которым они соответствуют. После чего полученные цифры суммируются.

Если полученная сумма равняется 14 баллам и менее, пациент автоматически входит в зону риска. Максимально высокая вероятность возникновения пролежней наблюдается при снижении количества баллов до 12 и менее.

Известна также расширенная шкала Нортона, она учитывает первоначальную шкалу (верхнюю таблицу), а также дополнение. Полный вариант такой таблицы:

Оценка степени риска развития пролежней в соответствии с этой таблицей также зависит от количества набранных баллов. Если в сумме получилась цифра 25 или менее, то вероятность возникновения омертвения очень высока.

Шкала Waterlow

При оценке вероятности формирования пролежней, шкала Ватерлоо считается более универсальным методом, ее широко применяют в различных отделениях ЛПУ (лечебно-профилактических учреждениях). Такая таблица включает большее количество критериев оценки, что помогает врачу определить факторы, которые влияют на формирование пролежней, и подобрать оптимальный алгоритм лечения либо профилактики:

Алгоритм использования данной таблицы довольно прост: нужно обвести баллы, описывающие состояние пациента на момент осмотра. Далее их нужно суммировать и сделать выводы о степени риска формирования пролежней. В частности, при результатах:

• 1–9 с большой долей вероятности пролежни не появятся.
• 10–14 риск возникновения некроза средний.
• 15–19, можно сделать вывод о повышенном уровне риска образования пролежней.
• выше 20 необходимо немедленно начинать противопролежневые мероприятия, чтобы купировать развитие некроза.

Пролежни являются серьезной проблемой для пациентов, их родных и врачей. Именно поэтому своевременная оценка риска их возникновения очень важна, ведь она позволяет вовремя приступить к адекватному уходу.

Источник: https://MoyaKoja.ru/travmy-i-povrezhdeniya/prolezhni/ocenka-stepeni-riska-razvitiya-prolezhnej.html

открытая библиотека учебной информации

Риск развития пролежней реален при сумме баллов 14 и ниже. Чем меньше сумма, тем больше риск.

Внешние факторы риска

Внутренние факторы риска

Обратимые	Необратимые
истощение ограниченная подвижность анемия недостаточное употребление протеина, аскорбиновой к-ты обезвоживание гипотензия недержание мочи и/или кала неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) нарушение периферического кровообращения истонченная кожа беспокойство спутанное сознание кома	старческий возраст

Обратимые	Необратимые
плохой гигиенический уход складки на постельном и/или нательном белье поручни кровати средства фиксации пациента травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости повреждения спинного мозга применение цитостатических лекарственных средств неправильная техника перемещения пациента в кровати	обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч.

· Методика определœение степени риска возникновения пролежней

Всегда крайне важно оценивать риск возникновения пролежней у каждого пациента͵ особенно у тяжелобольных пациентов, если они малоподвижны или неподвижны.

Для объективной оценки риска возникновения пролежней можно использовать наиболее распространенную систему подсчета баллов, в зависимости от некоторых общих показателœей состояния пациента – шкалу Д. Нортон.

Шкала общих показателœей состояния больного (по Д.Нортон)

Физическое состояние	Психическое состояние	Активность	Подвижность	Недержание мочи и кала
Ваша .оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы
хорошее	внимателœен	ходячий	полная	нет
среднее	апатичен	ходьба с помощью	ограниченная	иногда
тяжелое	растерян	сидячий	резко ограничена	постоянно мочи
плохое	ступор	лежачий	Неподви-жен	мочи и кала

Телосложение масса тела	балл	Тип кожи	балл	Пол Возраст, лет	балл	Особые факторы риска	балл
Среднее. Выше среднего. Ожирение Ниже среднего.	Здоровая. Папиросная бумага. Сухая. Отечная. Липкая (повышенная t). Изменение цвета. Трещины, пятна	Мужской Женский 14 – 49 50 – 64 65 – 74 75 – 81 более 81	Нарушение питания кожи, (терминальная кахексия). Сердечная недостаточность. Болезни периферических сосудов. Анемия. Курение
Недержание	балл	Подвижность	балл	Аппетит	балл	Неврологические расстройства	балл
Полный контроль/ через катетер периодическое через катетер / недержание кала и мочи	Полная Беспокойный Суетливый Апатичный. Ограниченная подвижность. Инертный. Прикованный к креслу	Средний плохой Питательный зонд / только жидкости Не через рот / анорексия	К примеру, сахарный диабет, множественный склероз, инсульт. Моторные и сенсорные параплегии
Обширное оперативное вмешательство / травма	Балл	Лекарственная терапия	балл
Ортопедическое ниже пояса, позвоночник; Более 2 ч на столе	Цитостатические препараты. Высокие дозы стероидов. Противовоспалительные

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 – 9 баллов. Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

– нет риска – 1 – 9 баллов,

– есть риск – 10 баллов,

– высокая степень риска – 15 баллов,

– очень высокая степень риска – 20 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

· Стадии образования пролежней

Стадии пролежней	Признаки
I стадия	Появление участков стойкой гиперемии, не проходящей после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
II стадия	Сохраняется стойкая гиперемия. Происходит отслойка эпидермиса. поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку. Появляются пузыри.
III стадия	Полное разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; бывают жидкие выделœения из раны.
IV стадия	поражение (некроз) всœех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

· Профилактика и лечение пролежней и опрелостей.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

· уменьшение давления на костные ткани;

· предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении (“сползание” с подушек, положение “сидя” в кровати или на кресле);

· наблюдение за кожей над костными выступами;

· поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

· обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

· обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;

· обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

· своевременная диагностика риска развития пролежней;

· своевременное начало выполнения всœего комплекса профилактических мероприятий;

· адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

Лечение пролежней зависит от:

· тяжести (степени) поражения (I, II, III, IV);

· наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.

Лечение пролежней осуществляют по назначению врача.

При пролежнях 1 степени бывают использованы солкосœерил (мазь), улучшающий реэпителизацию кожи, биооклюзионные повязки (с солкосœерилом), поддерживающие необходимую влажность кожи, уменьшающие трение и связанную с этим боль, способствующие эпителизации. Одновременно назначают солкосœерил внутривенно и внутримышечно.

При пролежнях II степени также целœесообразны биоокклюзионные повязки с использованием солкосœерил а-желœе, а затем мази; системная терапия солкосœерилом. Биоокклюзионные повязки — герметические повязки с биологически активными веществами, стимулирующими регенерацию.

При пролежнях III и IVстепени главный метод — хирургический: удаление некротизированной ткани.

Хирургическое лечение пролежней III и IV степени тяжести наиболее эффективно, поскольку предусматривает полное иссечение всœей нежизнеспособной ткани и фиброзной массы, окружающей рану.

В результате такой санации дно раны остаётся чистым и кровоточащим, что позволяет развиться грануляциям. Но хирургическое лечение пролежней требует общей анестезии, что не всœегда возможно из-за тяжести состояния пациента.

Вопросы для самоконтроля

· Какие виды ухода за пациентом Вы знаете? Назовите составляющие ухода.

· Перечислите принципы ухода за пациентом.

· Какое значение имеет соблюдение личной гигиены пациента в процессе его лечения?

· Что Вы можете рассказать о «бельевом режиме» в стационаре?

· Какие режимы дезинфекции предметов ухода Вы знаете?

· Дайте определœение понятиям «опрелость», «пролежни».

· Назовите места возможного возникновения пролежней при различных положениях тела пациента.

· Какие факторы риска образования пролежней Вы знаете?

· Назовите методики определœения степени риска возникновения пролежней.

· Назовите признаки стадий образования пролежней.

· В чём заключается профилактика и лечение пролежней и опрелостей?

Литература

Основная:

· Приказ Минздрава РФ от 17.04.2002 N 123 “Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни” (вместе с ОСТ 91500.11.0001-2002).

Источник: https://oplib.ru/random/view/394036