Пролежни мкб 10: l89 – декубитальная язва, уход и реабилитация лежачих пациентов

Пролежни образуются чаще всего при пониженной болевой чувствительности на фоне истощения, паралича (например, в связи с повреждением спинного мозга или дегенеративными неврологическими заболеваниями), при длительном постельном режиме.

Предрасположенность к образованию пролежней выявлена в затылочной области, области лопаток, крестца, седалищных костей, больших вертелов бедренных костей.

В план лечебных мероприятий входит облучение в зоне сегментарной иннервации пораженной области, сканирующее облучение зоны поражения. В начальные периоды и по завершении курсового лечения к плану лечения подключается воздействие на рецепторные зоны в проекции гипогастральной и воротниковой области.

При лечении глубоких пролежней, покрытых некротическими массами после прямого облучения очага поражения у больного в ближайшие часы возможно появление температурной реакции и озноба, связываемые с усилением всасывания в общее кровеносное русло продуктов распада биологических тканей.

При лечении больного в специализированной клинике для профилактики таких реакций практикуется иссечение хирургическим путем некротических масс до уровня нормальных тканей, также выполняется детоксикационная терапия.

В случае отсутствия таких подходов для профилактики вышеозначенных реакций методами лазерной терапии проводится подготовительная работа посредством проведения ВЛОК (НЛОК), систематического облучения проекционных зон печени, почек.

Также пациентам рекомендуется увеличить объем потребляемой жидкости для обеспечения оральной регидратации. Адекватный объем оральной регидратации для взрослых составляет не менее 30 мл/кг веса.

При расчете оптимального объема требуется также учитывать дополнительные потери.

Режимы облучения дополнительных лечебных зон при лечении пролежней

Зона облучения	Излучатель	Мощность	Частота, Гц	Экспозиция, мин	Насадка
ВЛОК, рис. 40, поз. «1»	БИК-ВЛОК	4 мВт	–	15	КИВЛ
НЛОК, рис. 40, поз. «1»	БИК	15-20 мВт	–	4-6	КНС-Уп, №4
Зона поражения	БИМ	35 Вт	300-600	4-8	–
Почки, рис. 40, поз. «3»	БИ-2	14 Вт	1500	2-4	МН110
Печень, рис. 40, поз. «2»	БИ-2	14 Вт	1500	3-6	МН60
Отделы позвоночника	БИМ	15-20 Вт	300	2-4	–
Рецепторные зоны	БИМ	20 Вт	150	4	–

Рис. 40. Проекционные зоны для проведения детоксикационной терапии больных с пролежнями.

Условные обозначения: поз . «1» – проекция локтевой ямки, поз. «2» – проекция нижнего края печени, поз. «3» – проекция почек.

Продолжительность курса лазерной терапии определяется тяжестью состояния. В большинстве случаев требуется не менее 2-х лечебных курсов продолжительностью 12-14 процедур. Лечебные курсы выполняются с минимальным интервалом в 2 недели.

Трофические язвы нижних конечностей (код по МКБ-10: I84.0)

Характеризуются наличием язвенного дефекта, чаще в дистальных отделах конечности. Заболевание обусловлено нарушением трофики тканей вследствие расстройства микроциркуляции и магистральной гемодинамики конечности.

В план лечебных мероприятий входит последовательное воздействие на сосуды, снабжающие нижнюю конечность в направлении от брюшной аорты к дистальным отделам конечности, сканирующее воздействие на отделы конечности также в направлении от центральных к периферическим отделам.

Основным тактическим приемом при выполнении облучения тканей является постепенное продвижение к периферическим отделам конечности по мере улучшения регионарной гемодинамики (определяемое по пульсации артерий, температуре дистальных отделов конечностей и т.д.), а затем, по мере улучшения гемодинамики в дистальном отделе конечности, включая и  зону локализации язвенного дефекта, производится облучение области язвы.

Дополнительно выполняется воздействие на зоны сегментарной иннервации в проекции L2-L4 и область печени в проекции ее нижнего края. Клинические исследования позволили установить наибольшую эффективность лечения при одновременном облучении язвенного дефекта светом красного и ИК спектра.

Режимы облучения лечебных зон при трофических язвах нижних конечностей

Зона облучения	Излучатель	Мощность	Частота, Гц	Экспозиция, мин	Насадка
НЛОК сосудов нижних конеч-ностей, рис. 41, поз. «4, 5»	БИК	20 мВт	–	4-6	КНС-Уп, №4
Область трофической язвы, рис. 41, поз. «6»	БИМ	35 Вт	300-600	4-8	–
Нижний край печени, рис. 41, поз. «1»	БИ-2	14 Вт	1500	3-6	МН60
Позвоночник, L2-L4, рис. 41, поз. «3»	БИМ	15-20 Вт	300	2-4	–

Рис. 41. Зоны воздействия при лечении трофической язвы в области нижних конечностей. Условные обозначения: поз. «1» – проекция нижнего края печени, поз. «2» – проекция брюшной аорты, поз. «3» – проекция зоны сегментарной иннервации L2-L4, поз.

«4» – проекция бедренных сосудов, поз. «5» – проекция подколенных сосудов, поз. «6» – зона предполагаемой локализации трофической язвы.

Для достижения положительного эффекта производится 2 лечебных курса с интервалом в 3 недели. Продолжительность обоих курсов лечения не менее 12-14 процедур.

Источник: https://uzormed-b-2k.ru/lazernaja-terapija-hirurgicheskoj-patologii/134

Пролежни у лежачих больных: классификация по МКБ 10. Уход и реабилитация лежачих пациентов в Москве

Пролежни – это дегенеративный язвенный процесс в мягких тканях, сопровождающийся их постепенным омертвением.

Пролежни (МКБ 10 код – L89) возникают у пациентов с ограниченной двигательной активностью на фоне длительного пребывания в статичной позе лежа на спине, животе или сидя в инвалидном кресле.

Диагностика пролежней в Юсуповской производится в несколько этапов, основываясь на данных по Международной Классификации болезней (пролежни – код по МКБ 10 – L89) и анамнезе пациента. Наши врачи грамотно подходят к постановке диагноза и оценке состояния пролежней, назначая лечение по индивидуальным показателям.

Причины развития пролежней

На фоне нарушенного кровообращения и циркуляции лимфы в верхних слоях кожи развивается застой, который провоцирует возникновение некроза. Процесс омертвения мягких тканей может развиться быстрее на фоне следующих заболеваний или особенностей организма:

• хронические заболевания дыхательной системы, сахарный диабет, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и нервной трофики тканей при серьезных травмах спинного мозга;
• пожилой возраст. У пожилых людей способность кожных покровов к регенерации существенно снижается, происходит замедление обменных процессов. Кожа становится тоньше и хуже выполняет барьерную функцию между внешними раздражителями и костями. Это существенно увеличивает возможность возникновения пролежневых язв при условии постоянного нахождения в статичном положении;
• тучность человека или напротив, слишком маленькая масса тела. Большой вес способствует еще большему давлению тела на подлежащую поверхность, где находится человек, а низкий процент подкожной жировой клетчатки не обеспечивает достаточную функцию защиты мышц, сухожилий и костей от источников давления извне;
• малый процент потребления белковой пищи. Белки участвуют во всех клеточных обменных процессах в организме человека. У лежачих пациентов в случае их недостачи кожа теряет эластичность, клетки не возобновляются как прежде и возникает некроз тканей;
• трение. Трение, например, об простыни возникает на фоне постоянных передвижений пациента другими людьми. Механические повреждения способствуют образованию повреждений на коже, включая и пролежневые язвы;
• высокая влажность тела. Влажная среда является благоприятной для появления некроза тканей, а также присоединения побочных инфекций. Наиболее часто влажность появляется на фоне повышенной потливости или недержания мочи и кала;
• снижение чувствительности кожных покровов. Когда пациент не чувствует определённый участок тела, диагностировать болезнь гораздо тяжелее, поскольку субъективные ощущения играют важную роль в оценке пролежня;
• курение.

Категории пролежней – пролежни МКБ

В современной медицине пролежни классифицируются не по степеням, а по категориям. Существует четыре категории пролежней:

• 1 категория. На месте сдавливания тканей образуется локальное покраснение (венозная эритема) розового или синюшного цвета, не проходящая даже после прекращения сдавливания. Повышается температура тела, возможны головные боли или головокружения. Чувствительность кожных покровов обострена;
• 2 категория. Целостность кожных покровов нарушается, возникает неглубокая рана, затрагивающая эпидермис. Ложе раны имеет желтоватый или белый цвет;
• 3 категория. Язва достигает слоев дермы, мышц и сухожилий, задевается подкожная жировая клетчатка. Края раны приобретают серый цвет, на ложе пролежня присутствует спрут или некротические массы;
• 4 стадия. Кожный покров обнажается до капсульно-связывающего аппарата и   костей. Рана имеет спрут или нагноение в случае присоединения вторичной инфекции.

Чаще всего пролежни формируются на местах непосредственного контакта костных или мышечных выступов с твердой поверхностью. Если пациент лежит на спине, этими местами являются: лопатки, пятки, затылок, локти, ягодицы, крестец (пролежень крестца код по МКБ – L89) и область икр. Если пациент лежит на спине, есть риск появления пролежней в районе лобка, коленей, подвздошной кости и подбородка.

Профилактика пролежней

Несмотря на возможное наличие внутренних заболеваний, способствующих появлению пролежней, решающим фактором в их развитии становится некачественный уход за пациентом.

Регулярная профилактика пролежней, которая может осуществляться в стенах стационара Юсуповской больницы, обеспечивает лежачему больному безопасное пребывание в клинике.

Наш медицинский персонал всегда качественно и заботливо подходит к уходовым манипуляциям за пациентами, делая все для того, чтобы они чувствовали себя комфортно.

К основным профилактическим действиям от пролежней относятся следующие пункты:

• регулярная смена положения больного. Переворачивать пациента для восстановления кровотока в мягкие ткани необходимо раз в час;
• использование вспомогательных принадлежностей, таких как резиновый подкладной круг, надувные подушки или противопролежневый матрас. Противопролежневый матрас с помощью специального механизма обеспечивает периодический массаж всех зон тела, не позволяя образоваться застою или пережатию кровеносных капилляров. Подкладной круг используют в местах соприкосновения кожи с поверхностью. Полость внутри круга позволяет ране не контактировать с кроватью, не нарушая микроциркуляцию и позволяя регенеративному процессу проходить быстрее. Надувные подушки используются для сидячих пациентов;
• качественная гигиена пациента, проведение обеззараживающих и уходовых манипуляций. Обеззараживание пролежней производится мягкими антисептическими препаратами, назначаемыми лечащим врачом, после чего накладывается специальная повязка с ранозаживляющими мазями. Личная гигиена лежачего больного состоит из регулярной смены нательного и постельного белья, а также памперсов, если у человека имеются нарушения мочевыводящей функции или недержание кала. Мыть пациента следует ежедневно под теплой проточной водой с использованием мягких моющих средств.

Юсуповская больница в Москве предоставляет услуги лучших врачей столицы, которые берутся даже за самые тяжелые случаи. Во врачебной практике мы используем только проверенные лекарственные средства, которые дают наилучший эффект.

Клиника оснащена новейшим оборудованием высочайшего качества, которое позволяет провести диагностику заболеваний максимально точно.

Для записи на консультацию к доктору следует позвонить по телефону Юсуповской больницы или заполнить форму обратной связи на сайте.

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Бадалян Л. О. Невропатология. — М.: Просвещение, 1982. — С.307—308.
• Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва — Пермь. — 1998.
• Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. — С.608.

Наименование услуги	Стоимость
Консультация реабилитолога	Цена: 3600 рублей
Комплексная программа реабилитации после Инсульта	Цена от 10830 рублей в сутки
Комплексная программа реабилитации после спинальной травмы	Цена от 11829 рублей в сутки
Комплексная программа реабилитации при болезни Альцгеймера	Цена от 11497 рублей в сутки
комплексная программа реабилитации при болезни Паркинсона	Цена от 10300  рублей в сутки
комплексная программа реабилитации при рассеянном склерозе	Цена от 10497 рублей в сутки

Источник: https://yusupovs.com/articles/rehab/prolezhni-mkb-10-l89-prichiny-i-simptomy-zabolevaniya/

L89.- Декубитальная язва. Пролежень Язва, вызванная гипсовой повязкой. Язва, вызванная сдавлением . Классификация МКБ-10

Действующие вещества для лечения L89 Декубитальная язва. Пролежень Язва, вызванная гипсовой повязкой. Язва, вызванная сдавлением

Стимуляторы центральной нервной системы

C10H16O

Средство растительного происхождения. При наружном применении оказывает противомикробное, местнораздражающее, анальгезирующее и противовоспалительное действие; при парентеральном введении – аналептическое, кардиотоническое, вазоконстрикторное и отхаркивающее действие. Возбуждая чувствительные нервные окончания кожи, рефлекторно улучшает трофику органов и тканей.

При п/к введении стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры.

Антиангинальные препараты(Коронаролитики миотропного действия)

C13H18N4O3

Средство, улучшающее микроциркуляцию, ангиопротектор, производное диметилксантина.

Пентоксифиллин уменьшает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов (за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов), улучшает микроциркуляцию и увеличивает концентрацию кислорода в тканях. Повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ в эритроцитах …

Синтетические миотропные спазмолитики

C13H21N5O4.C6H5NO2

Средство, улучшающее микроциркуляцию; сочетает свойства теофиллина и никотиновой кислоты. Вызывает расширение периферических сосудов, улучшает коллатеральное кровообращение, улучшает микроциркуляцию, улучшает оксигенацию и питание тканей. Оказывает антиагрегантное действие, активирует процессы фибринолиза, улучшает мозговое кровообращение, уменьшает вязкость крови.

Усиливает окислительное фосфорилирование и синтез АТФ.

Препараты, действующие на сердечно – сосудистую систему

C24H33NO3

Периферический вазодилататор. Улучшает внутриклеточный метаболизм (в т.ч. в областях с нарушенным кровообращением), оказывает антиагрегантное действие. Расширяет периферические артерии, улучшает кровоснабжение и кислородное обеспечение тканей, а также кровообращение в головном мозге и в сетчатке глаза. Способствует повышению уровня АТФ, улучшает утилизацию глюкозы …

C5H6N2O2

Метилурацил активирует ферменты клеток, стимулируя синтез пиримидиновых основ, чем усиливает рост и деление клеток. Подобно к другим производным пиримидина метилурацил обладает анаболической и антикатаболической активностью. Стимулирует эритро- и, в особенности, лейкопоэз. Ускоряет процессы регенерации клеток, оказывает содействие заживлению ран.

(Протеолитические ферменты)

При местной аппликации оказывает противовоспалительное, противоожоговое, регенерирующее и некролитическое действие. Расщепляет некротизированные ткани и фибринозные образования, разжижает вязкие секреты, экссудаты, сгустки крови. Фермент активен при pH 5,0–8,0 с оптимумом действия при pH 7,0.

(Витамин B5 (Пантотеновая кислота))

C9H19NO4

Восполняет дефицит пантотеновой кислоты, обладает противовоспалительным действием, стимулирует процессы регенерации.

В организме образует активный метаболит — пантотеновую кислоту, являющуюся субстратным (единственный незаменимый компонент) стимулятором синтеза кофермента A; последний катализирует в организме ацилирование, участвует практически во всех метаболических процессах (цикл трикарбоновых кислот).

Препараты, поддерживающие ионный баланс микроэлементов

(C6H9NO)n.xI

Антисептическое средство. Представляет собой йод в форме комплекса поливинилпирролидон йода. Концентрация активного йода от 0.1% до 1%. Обладает широким спектром противомикробного действия. Активен в отношении бактерий (в т.ч. микобактерии туберкулеза), грибов, вирусов, простейших. Поливинилпирролидон йод относится к йодофорам, которые связывают йод.

Препараты, поддерживающие ионный баланс микроэлементов

C42H82O2

Спектр антимикробной активности цинка включает штаммы золотистого стафилококка, стрептококка, кишечной и синегнойной палочек; уменьшает риск суперинфекций, тормозящих регенеративные процессы. Стимулирует фагоцитоз и способствует очищению раны от некротических элементов. Восполняет в коже дефицит гиалуроновой кислоты, поддерживающей эластичность и тургор кожи.

ZnO

Оказывает подсушивающее, адсорбирующее, вяжущее и дезинфицирующее действие. Уменьшает экссудацию и мокнутие, что снимает местные явления воспаления и раздражение.

(Биогенные стимуляторы, адаптогены)

Средство растительного происхождения, оказывает противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации эпителиальных тканей.

При применении внутрь оказывает защитное действие при язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и кишечника, вызванных ульцерогенными веществами с различными механизмами повреждающего действия.

При наружном применении способствует очищению ран от гнойного отделяемого.

C22H16O6

Противомикробное средство для наружного применения. Является антибиотиком, который продуцируется лучистым грибом Actinomyces flavochromogenes var. heliomycini. Активен в отношении грамположительных и некоторых других микроорганизмов.

C60H92N12O10

Антибактериальное средство, оказывает бактериостатическое (Streptococcus pneumoniae, менингококки, гонококки, возбудителей анаэробной инфекции) и в высоких концентрациях бактерицидное действие на Streptococcus spp. и Staphylococcus spp.Повышает проницаемость мембраны микробной клетки для неорганических катионов за счет формирования сети каналов в липидных структурах мембраны.

(Аминогликозиды – 3 поколение)

C22H43N5O13

Высокоактивен в отношении аэробных грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Shigella spp.

Антибиотики группы Левомицетина (Хлорамфеникола)

C11H12Cl2N2O5

Антибиотик широкого спектра действия. Механизм противомикробного действия связан с нарушением синтеза белков микроорганизмов. Оказывает бактериостатическое действие.

Активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.; грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp.

Антибиотики – Полимиксины

C56H98N16O1

Активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Salmonella spp., Shigella spp.

Антибиотики – Производные нитрофурана

C6H6N4O4

Противомикробное средство, производное нитрофурана. Активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacillus anthracis; грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp. (в т.ч. Salmonella paratyphi).

C7H10N2O2S

Сульфаниламидное средство широкого спектра действия для наружного применения. Оказывает бактериостатическое действие. Механизм действия связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК и конкурентным угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований.

C10H10N4O2S

Антибактериальное средство широкого спектра действия, производное сульфаниламида.

К сульфадиазину также чувствительны некоторые виды грибов.

C9H9N3O2S2Ag

Особенно активен в отношении грамотрицательных бактерий. Блокирует синтез фолиевой кислоты в микробной клетке. Ион серебра ингибирует рост и удвоение ДНК (бактерицидный эффект), усиливает эффект сульфатиазола, ослабляет присущие сульфаниламидам аллергизирующие свойства. Ускоряет заживление ран, пролежней, ожогов, трофических язв.

Противогрибковые препараты

Na2B4O7

Эффективен при вагинальном кандидозе. Удаляет мицелий гриба из крипт влагалища, нарушает процесс прикрепления гриба к стенке влагалища и тормозит его размножение. Не является этиотропным агентом, т.к. не обладает фунгицидным или фунгистатическим действием. В качестве противомикробного средства входит в состав комбинированных препаратов.

Антисептики и дезинфектанты

KMnO4

Антисептическое средство. При соприкосновении с органическими веществами выделяет атомарный кислород, образует окись марганца, денатурирует белки. Эффективен при лечении ожогов и язв, поскольку обладает сильными дубящими свойствами. При попадании внутрь всасывается, оказывая гематотоксическое действие (метгемоглобинемия).

Источник: https://www.medzai.net/mkb/L89_dekubitalnaya_yazva._prolezhen_yazva_vizvannaya_gipsovoy_povyazkoy._yazva_vizvannaya_sdavleniem.php

Пролежень (гангрена декубитальная)

Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.

Пролежень (гангрена декубитальная) — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением.

МКБ-10. L89 Декубитальная язва

Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни образуются только при лежании пациента.

В действительности пролежни могут развиваться в результате любого сдавления извне, особенно на месте костных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга.

Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления.

Локализация пролежней зависит от положения больного.

• •В положении лежа на спине наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40–60 мм рт.ст.).
• •В положении лежа на животе давление до 50 мм рт.ст. приходится на область коленей и груди.
• •В сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление испытывают ткани в области седалищных бугров, и оно составляет примерно 10 мм рт.ст.
• •В некоторых случаях при вынужденном длительном положении пролежневые язвы могут возникнуть в области больших вертелов, мыщелков бедра, пяток, лодыжек и других областях.

Однако наиболее типичным местом образования язв являются крестец и седалищные бугры, что составляет 60% всех пролежней.

Этиология

На сегодняшний день установлено, что наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются:

• •непрерывное давление
• •силы смещения
• •трение
• •влажность

Большую роль в развитии язв также играют:

• •ограниченная двигательная активность больных
• •недостаточное питание и уход
• •недержание мочи и кала
• •сопутствующие заболевания, как диабет, болезнь Паркинсона, параплегия и истощение

Из социальных факторов риска следует отметить:

• •принадлежность к мужскому полу
• •возраст больных старше 70 лет
• •нехватка обслуживающего персонала

Патогенез

Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей.

Для определения риска образования пролежневых язв предпринимались многочисленные попытки количественной оценки сдавливающего действия внешних факторов (индекс давления по Meijer и др.). В результате специальных исследований продемонстрировано, что непрерывное давление 70 мм рт.ст. в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких–либо последствий. Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа.

Изменения в ответ на давление развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они распространяются по направлению к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения.

При поднятом изголовье кровати, когда туловище больного сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи.

Факторы риска

• • Неподвижность (например, тетраплегия)
• • Недоедание и низкая масса тела
• • Гипоальбуминемия
• • Недержание кала
• • Недержание мочи
• • Переломы костей (особенно бедренной)
• • Дефицит витамина C
• • Низкое диастолическое АД
• • Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета
• • Инфекционные болезни
• • Анемия
• • Заболевания периферических сосудов
• • Сахарный диабет
• • Злокачественные новообразования
• • Деменция
• • Мозговые сосудистые заболевания (инсульт)
• • Сухая кожа (сниженная влажность и холодность)
• • Отёки

Лабораторные исследования

• • Посев отделяемого раны
• • ОАК при наличии лихорадки
• • При лейкоцитозе — ОАМ, чтобы идентифицировать причинные факторы
• • Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи

Дифференциальная диагностика

• • Лимфостаз или ишемические язвы
• • Васкулиты
• • Злокачественные новообразования
• • Лучевое повреждение
• • Гангренозная пиодермия

Классификация пролежневых язв и оценка риска их образования

В настоящее время известно множество классификаций пролежневых язв как отдельных авторов, так и принятых на больших медицинских форумах.

Рациональной с точки зрения клинического применения является такая классификация, в которой совместимы критерии эпидемиологических исследований, клинической оценки и оценки эффективности методов лечения больного.

Пролежневые язвы могут образовываться под дествием:

• •Экзогенных факторов – пролежень возникает только под влиянием давления, при отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке)
• •Эндогенных факторов – пролежень развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.

В отечественной литературе и медицинской практике длительное время широко применялась классификация, предложенная В.П. Балич и О.Г. Коган. Она включает 5 стадий:

• 1.поверхностный пролежень
• 2.глубокий пролежень
• 3.глубокий пролежень с боковыми карманами
• 4.глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащих костей
• 5.пролежень рубца

Данная классификация хотя и соответствует этапам клинического течения, однако она не отвечает всем вышеуказанным требованиям и не может быть руководством к определению тактики в лечении пролежневых язв. В мировой практике широко применялась классификация Shea J.D. (1975).

Кроме того, с целью унификации научного подхода к клиническим вопросам в 1992 году Международным Комитетом по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) рекомендована достаточно простая и вместе с тем максимально приближенная к клинической практике классификация. Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Далее пролежневые язвы рассматриваются в соответствии с классификацией AHCPR.

Профилактика и лечение пролежневых язв

Наиболее актуальным в проблеме пролежней является повышение эффективности и совершенствование методов профилактики образования пролежневых язв.

Профилактика и консервативное лечение

I стадия характерезуется тем, что на неповрежденной коже возникает эритема (эритема без побледнения), поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.

Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии:

• •не нуждаются в хирургическом лечении
• •наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса
• •необходимо при этом произвести повторную оценку состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней
• •главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов
• •помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, оклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно–электролитного баланса)
• •ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления – переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет большие трудности из–за загруженности медицинского персонала.
• •в связи с тем, что переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа часто бывает затруднительным из–за загруженности медицинского персонала в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов); прерывность фактора давления с успехом обеспечивается системами с регулируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу

Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области измененной кожи (туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами). После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение.

С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи.

II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями.

• •с точки зрения хирургического вмешательства при второй стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной
• •при этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение
• •участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные повязки
• •для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы: – прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки – вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки – полупроницаемые пенопластовые повязки
• •следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв
• •за язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя.
• •в случае появления каких–либо признаков воспаления больному следует немедленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки

III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции.

Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями.

Задачей лечения является:

• •удаление некроза хирургическим путем
• •очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза
• •абсорбция отделяемого
• •предохранение заживающей раны от высыхания

Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию.

Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани.

Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия.

Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаленияс использованием местных антисептиков и других препаратов.

Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют:

•некролитические препараты – коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин
•дегидратирующие – гиперосмолярные препараты
•средства, улучшающие микроциркуляцию – пирикарбат, трибенозид
•противовоспалительные средства – дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон
•стимуляторы репаративных процессов – метилурацил, винилин, мазь каланхоэ и др.

Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического состояния и быстрого очищения язвы. Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления.

Аргосульфан крем – антибактериальный препарат для местного применения, способствующий заживлению, обеспечивает эффективную защиту от инфицирования, купирует боль и жжение, сокращает время лечения.

После очищения и хирургической обработки на рану наносят препарат с соблюдением условий стерильности толщиной 2–3 мм 2–3 раза в день. Рана во время лечения должна быть полностью покрыта кремом. Аргосульфан наносится до полного заживления раны или до момента пересадки кожи.

В случае применения препарата на инфицированных ранах может появиться экссудат. Перед применением крема промыть рану антисептиком. Максимальная суточная доза – 25 мг. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней.

Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидозолового геля. При обильном отделяемом из язвы используют пенопластовые повязки, как и во II стадии.

IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул.

•задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы

•полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определенить границы омертвения тканей)

•особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто–нервных пучков и суставных сумок

•помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия (для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков) с целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постояннымтоком, грязевые аппликации и электроакупунктуру

•если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения
•если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы

Течение и прогноз

• • Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней
• • При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются
• • Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы

Источник: https://doctorspb.ru/articles.php?article_id=706