Hifu терапия при онкологических заболеваниях – есть ли эффективность от метода?

В современной медицине ультразвуковые волны используются не только для диагностики, но и для лечения. С их помощью производят дистанционную абляцию (разрушение) новообразований различного характера. Такая технология называется HIFU («хайфу-терапия», ультразвуковая абляция).

Аббревиатура расшифровывается как High Intensive Focused Ultrasound – высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. HIFU-терапия при раке простаты применяется относительно недавно.

Метод является полноценной альтернативой хирургическому вмешательству и радиологическому облучению, но без характерных для них побочных эффектов.

Что такое HIFU-терапия

Высокоинтенсивные ультразвуковые волны обладают способностью проникать сквозь здоровые ткани, не затрагивая их структуру.

Линза излучателя на секунду фокусирует их в целевой (фокальной) зоне, в результате чего происходит нагрев тканей до 65-100 ˚Си их последующее разрушение. Принцип действия как у увеличительного стекла.

Проходящие через него сфокусированные солнечные лучи приобретают разрушительную силу.

Во время каждой фокусировки охватывается участок не более 10 мм3. Продолжительность и интенсивность воздействия регулирует врач. Метод также носит название высокочастотной гипертермии.

Принцип ультразвукового фокусированного воздействия

HIFU-терапия не требует механического вмешательства в организм: без разрезов, проколов, введения каких-либо инструментов в уретру.

Ультразвуковая волна достигает новообразования вне зависимости от глубины его расположения. За несколько фокусировок можно удалить опухоль простаты любого размера.

Главное условие – она должна быть ограниченной, обособленной, не распространенной на кости, семенные пузырьки и регионарные лимфоузлы.

Для HIFU-терапии требуется специальное оборудование. На сегодняшний момент в клиниках используют две системы: Sonablate 500 и Ablatherm.

Система Sonablate 500

Преимущества HIFU-терапии при лечении рака простаты:

• В 94% случаев в течение 5 лет уровень ПСА не поднимается;
• У большинства пациентов отсутствует недержание мочи – характерный побочный эффект для операций на простате;
• У 60-80% пациентов не происходит ухудшения потенции;
• Отсутствует опасность кровотечения и инфицирования.

Процедура безопасна для организма, поэтому ее можно повторять многократно. У ряда пациентов вырабатывается антиопухолевый иммунитет вследствие поглощения организмом некротизированых тканей.

Показания и противопоказания

Показания к проведению хайфу-терапии рака простаты:

1. Опухоль на 1 или 2 стадии развития. При данном условии воздействие ультразвуком наиболее эффективно. На 3 и 4 стадиях рака простаты HIFU-терапия не применяется вследствие малой результативности.
2. Наличие противопоказаний к другим методам лечения либо их неэффективность.
3. Наличие технических препятствий для радикальной простатэктомии (лишний вес).
4. Рецидив опухоли, в том числе после лучевой терапии (спасительная, сальважная HIFU-терапия).

Локальный рецидив, визуализированный при помощи ПЭТ-КТ у пациента с повышенным уровнем ПСА после РПЭ

Параметры идеального пациента для HIFU-терапии:

• ПСА менее 10 нг/мл (допустимо и 15);
• Сумма по Глисону равна или ниже 6;
• Объем простаты 40 см3;
• Отсутствие в простате кальцинатов крупнее 1 см. (они блокируют прохождение ультразвука).

HIFU-терапия показана пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет. Если простата больше 40 см3, то уменьшить ее размеры можно при помощи предварительной гормональной терапии (андрогенная блокада в течение 3-6 месяцев). В крайнем случае возможно совмещение с ТУР (ТУР-HIFU) или предварительная ТУР (за 2-5 дней или за месяц).

Параметры проблемного пациента:

1. Рак мочевого пузыря.
2. Расположение оставшихся после брахитерапии радиоактивных зерен в районе прямой кишки.
3. Стриктура уретры.
4. Лучевая терапия в анамнезе.
5. Наличие отдаленных метастаз.
6. Перенесенные операции на прямой кишке.

Перед проведением процедуры по возможности устраняют все препятствия (стриктуры, опухоль мочевого пузыря, спайки).

О показаниях к лечению ультразвуком высокой интенсивности рассказывает доктор медицинских наук Суиндик Иманкулов

Противопоказания для проведения HIFU-терапии:

• Острый простатит;
• Метастазирование опухоли;
• Воспаление прямой кишки после лучевой терапии, утолщение ее стенки более 4 мм;
• Большой объем простаты (более 60 см3);
• Активные воспалительные процессы мочеполовой системы;
• Отсутствие прямой кишки вследствие хирургического удаления, а также свищи или стеноз (сужение) данной области.

После брахитерапии HIFU-терапию можно проводить не ранее, чем через 18 месяцев, поскольку в течение данного времени в организме могут присутствовать активные очаги радиации.

Нарушение свертываемости крови не является прямым противопоказанием для HIFU-терапии, но за 10 дней до процедуры антикоагулянты желательно отменить. Прием препаратов можно возобновить через сутки.

Как проводится HIFU-терапия рака простаты

Лечение рака простаты при помощи HIFU-терапии займет минимум 3 дня стационара: один на обследования, второй – сама операция, третий – постоперационное наблюдение. Обычно пациент проводит в клинике 5-7 дней.

Перед HIFU-терапией необходимо провести максимально точную диагностику при помощи остеосцинтиграфии (поиск метастазов в костях), ПЭТ-КТ или МРТ с контрастом, чтобы выявить все опухолевые очаги и оценить локализацию основной опухоли. О ее распространении за капсулу простаты может свидетельствовать высокий балл на Глисону и увеличенный ПСА.

Также пациенту назначают урофлоуметрию, УЗИ простаты, почек и мочевого пузыря, общий анализ крови и мочи, рентгенограмму грудной клетки, ЭКГ. При необходимости проводят биопсию.

HIFU-терапия рака простаты производится при помощи ректального датчика – таким образом достигается высокая точность воздействия. Поэтому за день до процедуры необходимо подготовить кишечник:

• Завтрак – единственный и последний прием пищи (без обеда и ужина), потом можно только пить;
• Питье прекращается за 2 часа до назначенного времени процедуры;
• Перед процедурой ставится клизма.

HIFU-терапия проводится под общим или эпидуральным наркозом (инъекция в позвоночник). Поза пациента зависит от используемого прибора: Sonablate – на спине с поднятыми ногами, Ablatherm – на правом боку.

HIFU-терапия на аппарате Ablatherm

После блокирования нервных окончаний врач вводит ректальный датчик в прямую кишку. Аппарат сканирует опухоль, делает несколько снимков и выводит их на контрольную панель. На основании полученных данных фокусировка лучей производится по программе или вручную. Железа разделяется на несколько целевых зон. Датчик будет перемещаться вдоль очага, пока не коагулирует его полностью.

Визуальный контроль

В зависимости от объема простаты весь процесс займет около 2-4 часов (порядка 600 импульсов).

Видео, как проводится HIFU-терапия раковой опухоли простатыСхема воздействия ультразвуковых лучей

После HIFU-терапии в простатической части уретры окажется участок некротизированной ткани, соответственно появится отечность, перекрывающая просвет мочеточника. Во избежание проблем с мочеиспусканием на 1-3 дня будет установлен катетер или цистостома.

Реабилитация и последствия

В раннем послеоперационном периоде (первые 2-3 дня) отвод мочи производится при помощи цистостомы (трубочка, выходящая из брюшной стенки).

Это доставляет некоторый дискомфорт, возникают частые позывы к мочеиспусканию. На 4-5 день обычно восстанавливается естественный отток мочи и цистостому удаляют. Если простата крупная, то удаление производят на 6-7 день.

Физическая активность допускается уже на следующий день после процедуры.

Цистостома для отвода мочи

Сразу после HIFU-терапии резко вырастет уровень ПСА, затем на протяжении 3 месяцев он будет постепенно падать до 0,1 нг/мл. Для облегчения мочеиспускания и для профилактики воспалений врач может назначить альфа-адреноблокаторы, антибиотики.

Если HIFU-терапия проводилась совместно с ТУР, то полное восстановление мочеиспускания занимает от 3 до 12 дней. Без предварительной ТУР – 10-40 дней, поскольку рассасывание некротизированных тканей происходит медленнее, при механическом удалении уретра сразу свободна. В сложных случаях проблемы с мочеиспусканием могут наблюдаться до полугода.

Сразу после HIFU-терапии резко вырастет уровень ПСА, затем на протяжении 3 месяцев он будет постепенно падать до 0,1 нг/мл. Для облегчения мочеиспускания и для профилактики воспалений врач может назначить альфа-адреноблокаторы, антибиотики.

Согласно общей статистике, последствия HIFU-терапии могут быть следующими:

• Недержание мочи слабой и средней выраженности – у 8% пациентов;
• Полное недержание – менее чем у 1% пациентов;
• Ухудшение потенции при нервосберегающей технике – у 20%;
• Сужение уретры (стриктура) – у 8% (рубцовые изменения удаляются при помощи ТУР);
• При повреждении нервов потенция ухудшается у 66% оперируемых.

Стриктура уретры – это патологическое сужение внутреннего просвета мочеиспускательного канала, приводящее к расстройствам мочеиспускания различной степени выраженности

Ожогов прямой кишки, свищей, крови в моче после HIFU-терапии не наблюдается. Прямая кишка во время процедуры охлаждается при помощи специальной системы («Аблапак», «Абласоник»). Расстояние между ее стенкой и простатой контролируется датчиками.

После HIFU-терапии пациент ставится на учет у онкоуролога и периодически сдает ряд анализов:

1. ПСА раз в месяц первые полгода.
2. МРТ малого таза раз в полгода.
3. Остеосцинтиграфия раз в полгода

По истечении 6 месяцев после HIFU-терапии может быть назначена контрольная биопсия простаты.

Стоимость и клиники

В настоящее время наибольшим опытом проведения операций на простате при помощи HIFU-терапии обладают специалисты Клиники урологии ММА им. Сеченова. Необходимое оборудование также установлено в следующих учреждениях (для некоторых учреждений даны цены за процедуру):

• Онкодиспансер в г. Уфа;
• Урологическое отделение МОНИКИ им. Владимирского;
• Онкоцентр в г. Оренбург;
• МЦ ЦБ РФ Москвы;
• МНИОИ им. Герцена (Москва): 21750 руб.;
• ГВКГ им. Бурденко (Москва): 54093 руб.;
• НИИ урологии им. Лопаткина (Москва): 65 тыс. руб.;
• ВМА им. Кирова (СПб): 40 тыс. руб.;
• ОКБ в г. Ханты-Мансийск.

Стоимость зависит от категории сложности операции, которая определяется объемом простаты, наличием сопутствующих заболеваний.

Отзывы

Андрей, 58 лет: «Сделали ТУР-hi-fu при раке простаты стадииТ3 (Глисон 4+3, ПСА 5,6). Через 3 месяца ПСА упал до 0,7, но потом начал расти. Через полгода был уже 4,2. Сделали повторную hi-fu, однако через 3 месяца ПСА опять стал 5,8. Все проводили в Самаре.

На МРТ обнаружили пропущенный очаг, в итоге сделали простатэктомию роботом Да Винчи уже в Москве в Клинике урологии проф. Пушкаря. Местные специалисты ругали самарских за выбранный способ. На такой стадии нельзя было делать нервосберегающую операцию методом hi-fu, биохимический рецидив был закономерен.

Николай, 64 года: «Hi-fu – метод новый. Когда мне его предложили, долго думал, потом решился. Рак вовремя обнаружили − на 1 стадии (сразу сдавайте ПСА, не «лечите» несуществующие простатиты). После процедуры через 4 дня выписали. Пока никаких осложнений».

Заключение

HIFU-терапия – это наиболее безопасный и эффективный метод лечения рака простаты на ранних стадиях. Его можно применять и для пожилых мужчин без риска ухудшения их общего состояния. Эффект от терапии зависит от соблюдения критериев отбора пациентов.

Источники:

Источник: https://muzhchina.info/prostata/rak/hifu-terapiya

HIFU терапия — современный метод лечения заболеваний

HIFU терапия — современный метод лечения заболеваний

Исследования по лечению человека ультразвуком проводятся более 50 лет.

Но масштабные клинические испытания стали проводиться относительно недавно. Хотя первые опыты по применению медицинской акустики проводились в США, значительную роль в распространении нового метода внес Китай.

Переработав опыт, накопленный западными специалистами, китайские исследователи успешно излечили десятки тысяч пациентов со злокачественными и доброкачественными опухолями.

В современной медицине способ воздействия высокоинтенсивным ультразвуком на фокальную область получил название HIFU терапии по первым буквам английского названия метода (High Intensity Focused Ultrasound).

Механизм действия Хайфу терапии

Для HIFU технологий используются специальные приборы, фокусирующие ультразвуковые волны в заданной точке (фокальной области).

Популярные преобразователи — аппараты Sonablate R55 и Ablatherm. Основной эффект, оказываемый акустическим пучком на мягкие ткани, — тепловой. Ультразвуковая энергия в теле человека поглощается и переходит в тепло.

Температура в фокальной области может достигать 100˚ С и вызывать кипение тканей.

При значениях выше 50˚ С наступает некроз клеток и органов. Меняя интенсивность и длительность воздействия, специалисты достигают нужного терапевтического эффекта.

Прилежащие ткани и органы, через которые проходит расфокусированный пучок волн, остаются неповрежденными.

Повторяющееся облучение при ХАЙФУ терапии

Другие механизмы, запускаемые при воздействии ультразвуковых волн на фокальную область:

1. Кавитация – появление воздушных микропузырьков в тканях, что ведет к изменению порогов разрушения, измельчению и разрыву тканей без высокой температуры, повышает эффективность последующих воздействий.
2. Сдвиговые волны. Позволяют оценить упругость тканей и стимулировать нервные структуры.
3. Нелинейные эффекты. Изменение скорости поглощения ультразвуковых волн под воздействием различных факторов.

Исследования ультразвуковых волн проводят многие научные и медицинские центры. В год появляются сотни публикаций по вопросам медицинской акустики.

Это приводит к появлению нетрадиционных методов HIFU терапии, основанных на дополнительных механизмах воздействия.

HIFU – неинвазивный способ лечения (без повреждения кожи). Но преимущественное его использование – удаление резектабельных опухолей. Поэтому терапия высокоинтенсивным ультразвуком относится к методам онкологической хирургии.

HIFU терапия при раке

Медицинская акустика используется для разрушения твердых опухолей в теле человека.

Но в отличие от хирургических операций и лучевой терапии осложнения в период реабилитации минимальны:

1. после лечения не остается шрамов;
2. отсутствует риск потери крови;
3. нет радиационного облучения;
4. пациент быстро восстанавливается.

Процедуру можно повторять несколько раз без ограничений. Как правило, больному не нужна госпитализация.

Метод популярен среди врачей и пациентов ведущих мировых клиник.

Сеанс HIFU терапии

Эффективность ультразвуковой терапии подтверждена для лечения:

• рака простаты;
• рака желудка;
• рака печени;
• рака почки;
• рака мочевого пузыря.

Медицинская акустика не применяется при злокачественных образованиях на коже, в головном мозге, на шее, в легких, в области таза.

Показания и противопоказания

Лечение ультразвуком получило большое распространение в медицине и косметологии. Акустические технологии применяются в самых разных областях.

Наиболее значимые направления:

• удаление злокачественных опухолей в онкологии;
• хирургия фибромиомы матки;
• хайфу терапия простаты;
• воздействие на ткани грудной области и структуры мозга;
• лечение глаукомы;
• остановка кровотечений;
• пластическая хирургия;
• косметологические процедуры и др.

Существенным ограничением является наличие в теле человека препятствий, отражающих или сильно поглощающих ультразвуковые волны.

Это, прежде всего, кости и полости, заполненные воздухом. Однако последние работы в этой области позволяют существенно продвинуться в решении проблемы.

Противопоказания для проведения процедуры — плохая свертываемость крови, прием препаратов, разжижающих кровь, и антикоагулянтов, метастазы в костях и лимфоузлах, острый простатит, инфекции мочеполовой системы и др.

Заключение

Хайфу терапия — современная методика лечения опухолей и других заболеваний.

Она результативна, имеет небольшое количество противопоказаний, короткий период реабилитации.

Стоимость процедуры зависит от размера опухоли, места локализации, стадии развития новообразования. Достаточно высокие цены компенсируются эффективностью и безопасностью лечения.

Видео: Уникальный аппарат для HIFU терапии

Источник: https://noalone.ru/infocentr/zdorove/hifu-terapiya-sovremennyy-metod-lecheniya/

HIFU-терапия рака предстательной железы | Experimental and clinical urology

В настоящее время оценка результатов лечения онкоурологических заболеваний складывается из двух параметров: это продолжительность жизни и ее качество. Причем, Американское общество клинической онкологии (ASCO) и Национальный институт рака (NCI) считают, что большой экономической и социальной значимостью обладает именно качество жизни пациента.

Успехи хирургов-онкоурологов довольно значительны в последние годы. Освоены эндоскопические и лапароскопические методы, активно внедряются робот-асисстированные технологии. Нервосберегающая простатэктомия привела к значительным функциональным улучшениям результатов лечения рака предстательной железы (РПЖ).

С другой стороны, в силу развития скрининговых программ и внедрения в повседневную практику онкомаркеров, опухоли стали выявляться на ранних стадиях развития. Такие опухоли характеризуются компактной локализацией, отсутствием распространения на окружающие ткани, лимфоузлы, не имеют отдаленных метастазов.

Второй предпосылкой возникновения новых технологий в онкоурологии явился тот факт, что все-таки и хирурги, и пациенты по-прежнему остаются не удовлетворены результатами лечения РПЖ.

Любая хирургическая операция – это агрессия, которая практически всегда приводит к утрате анатомической и функциональной целостности органа, подвергнутого оперативному воздействию.

С другой стороны, состояние науки и техники позволяет предложить хирургам арсенал новых методов лечения РПЖ, таких как аблятивные технологии, которые приводят к локальному уничтожению опухоли в организме. С этим связан ряд моментов как предоперационной диагностики, так и интра- и послеоперационного контроля.

• Настоящий доклад посвящен опыту НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ и наших коллег по лечению рака предстательной железы высокодозным сфокусированным ультразвуком (HIFU).
• Малоинвазивные технологии в онкоурологии
• HIFU является классическим примером малоинвазивных аблятивных технологий. Механизм абляции опухоли при этом методе складывается из нескольких этапов (рисунок 1):

• повышение температуры до 100о С в точке воздействия сфокусированных ультразвуковых волн;
• возникновение кавитации и «заваривание» сосудов, т. е. прекращение кровотока к органу, где находится опухоль;
• иммунная реакция организма – как местная, так и общая в ответ на травму.

Рисунок 1. Механизм абляции опухоли при HIFU

Клинический опыт применения HIFU, полученный на базе НИИ урологии, получен при использовании аппарата «Sonablate 500» (рисунок 2), который, по нашему мнению, имеет ряд преимуществ по сравнению с другим оборудованием, предназначенным для сфокусированной ультразвуковой терапии:

• мобильность, отсутствует «привязка» к определенному рабочему месту: в нашем случае сеансы HIFU РПЖ выполняются во всех 8 операционных института;
• наличие универсального ультразвукового зонда, позволяющего как визуализировать предстательную железу, так и воздействовать на нее;
• большее фокусное расстояние, дающее возможность подводить ультразвуковую энергию на глубину до 30-40 мм;
• система обратного контроля выполненного лечения, которая определяет результативность проведенной HIFU-терапии и позволяет в этот же сеанс, если необходимо, повторить еще один аблятивный удар в заданной зоне;
• отсутствие дорогостоящих расходных материалов.

Рисунок 2. Оборудование – Sonablate® 500

Сегодня в мире имеется более 100 центров HIFU-терапии «Sonablate», в которых выполнено около 7000 операций.

Под наблюдением японских исследователей (Uchida T., 2007) находились 570 пациентов РПЖ, пролеченных с помощью HIFU- терапии. Общая восьмилетняя выживаемость, свободная от биохимического рецидива, составила 64%, а у пациентов с низкой степенью агрессивности опухоли – до 84%. В 2009 г.

эти же ученые представили в Чикаго на Американской ассоциации урологов (Uchida T., 2009) свой 10-летний опыт применения HIFU-терапии на аппаратах «Sonablate» (таблица 1).

Они апробировали несколько генераций этой системы и оценили результативность лечения, которая повышалась по мере совершенствования оборудования.

Авторы сделали вывод, что использование HIFU-терапии применимо при стадии опухоли T1A, T1B, при отсутствии метастазов, поражения лимфатических узлов, при сумме баллов Глисона 7 и ниже, уровне ПСА до 20 нг/мл и объеме предстательной железы менее 40 см3.

Таблица 1. Sonablate HIFU – 10-летний опыт применения

  SB200 SB500 SB500 V4

Число пациентов*	32	406	224
ВСБР – 8 лет	56%	53%	83%
Недержание мочи	1,5%
Эректильная дисфункция	–	40%	34%
Стриктуры уретры**	20,7%

* В группу были включены пациенты с раком простаты и низкого и высокого риска ** исследование показало, что частота возникновения стриктур зависит от опыта врачаВСБР – выживаемость, свободная от биохимического рецидива

В ходе работы 26-ой ежегодной сессии заседаний Европейской ассоциации урологов (EAU) урологи из Франции поделились опытом HIFU- лечения 880 пациентов со стадией заболевания Т1 – 52%, Т2 – 48%, из которых РПЖ низкого риска был у 36% пациентов, среднего – у 48%, высокого – у 16%. Результаты продемонстрировали 7-летнюю общую выживаемость равную 90%, канцерспецифическую – 98%, и семилетнюю выживаемость без метастазов – 96% (Crouzet S., 2011).

Собственный опыт HIFU-терапии

НИИ урологии является пионером внедрения метода HIFU-терапии в России. Еще в 2002 г. мы использовали оборудование версии «Sonablate-200» для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).Лечение РПЖ методом HIFU на «Sonablate-500», также впервые в России, начато в 2009 г. В других урологических клиниках используется система марки «Ablatherm».

К моменту подготовки этого доклада под нашим наблюдением состоит 56 больных РПЖ, из которых 11 пациентам (20%) HIFU- терапия была выполнена в режиме спасительной (сальважной), после других радикальных методов: простатэктомии, брахитерапии, дистанционной лучевой терапии.

Наши промежуточные данные пока не стратифицированы по стадиям заболевания. Период наблюдения составил от 3 до 21 месяца.

Однако предварительные результаты свидетельствуют, что общая канцер-специфическая выживаемость за 12 месяцев наблюдения составляет 100%, биохимический рецидив по критериям оценки EAU (ПСА превышает 1 нг/мл) – всего 17,8% (10 пациентов). Полученные результаты сопоставимы с зарубежными данными.

Наша группа – это пожилые мужчины, из 56 пациентов у 23 была сохранена эректильная функция. De novo эректильная дисфункция развилась в 17% случаев (у 4 из 23 пациентов), легкое недержание мочи наблюдалось у 7% (4 пациента из 56).

На сегодняшний момент ни один больной не использует прокладки, все они удерживают мочу. Не было отмечено ни одного свища, кровотечения и ни одного летального исхода.

Таблица 2. HIFU-терапия (данные НИИ урологии)

Количество пациентов 56 пациентов (100%)

Средний возраст	66,6 лет (57- 84)
Объем предстатльной железы	39,5 см3 (7 – 85)
ПСА	9,8 (0,36 – 40,57)
Показтель Глисона	6 (3 – 9)
Урофлоуметрия (Qmax)	16,3 (7 –38)
T1-T2 стадия	96% (54)
T3 стадия	2% (1)
M1 стадия	2% (1)
Первичная HIFU	80% (45 пациентов)
Без предшествующей ТУР	26 пациентов
HIFU после ТУР	33% (19 пациентов)
Спасительная HIFU	20% (11 пациентов)
HIFU после простатэктомии	5% (3 пациента)
HIFU после брахитерапии	5% (3 пациента)
HIFU после ДЛТ	9% (5 пациентов)

HIFU-терапия с успехом применяется во многих странах Европы и Азии. В России HIFU-терапия разрешена к использованию при лечении заболеваний предстательной железы. Стоит отметить, что совсем недавно FDA выделила значительную сумму для финансирования третьей фазы клинического исследования HIFU-терапии на аппарате «Sonablate» по двум позициям:

1. лечение локализованного рака предстательной железы, низкой и средней степени злокачественности;
2. спасительная HIFU-терапия при лечении пациентов с рецидивом РПЖ после дистанционной лучевой терапии.

Предварительные данные III фазы мультицентрового исследования, которое проводится под эгидой FDA, показывают многообещающие результаты – средний уровень ПСА на протяжении 18 месяцев равен 0,21 (таблица 3).

Таблица 3. Промежуточные результаты HIFU-лечения РПЖ (данные НИИ урологии)

Средний период наблюдения 12 месяцев (3-21 мес)

Количество сеансов HIFU	63
Количество повторов HIFU	12,5% (7)
Дренирование мочевого пузыря	100%
Уретральный катетер	19% (12)
Пункционная цистостома	81% (51)
Среднее время дренирования (дней)	14 (3-45)
Общая и канцерспецифическая выживаемость	100%
Биохимический рецидив (ПСА > 1 нг/мл)	17,8% (10 пациентов)

На этапе становления методики всем пациентам с инфравезикальной обструкцией (ИВО) мы выполняли трансуретральную резекцию (ТУР), но сейчас ее применяем крайне редко. Мы считаем, что обструктивный тип мочеиспускания, подтвержденный данными урофлоуметрии, при использовании оборудования «Sonablate» не требует выполнения трансуретральной резекции.

И это вполне логично, ведь исторически HIFU-терапия использовалась при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Что же является показанием для ТУР-HIFU? Возможно, только переднезадний размер предстательной железы более 4 см. Большой объем органа не является показанием для ТУР, т. к.

уменьшить предстательную железу довольно эффективно можно с помощью гормональной терапии. Если мы используем с этой целью трансуретральную резекцию, то, возможно, получаем некоторые осложнения, которые удлиняют время проведения операции, способствуют риску кровотечения, недержания мочи, склероза шейки мочевого пузыря.

Стоит отметить, что у 2 наших пациентов развился склероз шейки мочевого пузыря, и именно после трансуретральной резекции.

HIFU-терапия – это идеальная модель для дистанционного управления процессом лечения рака простаты – от планирования до непосредственно лечения.

На базе НИИ урологии имеется уникальный опыт совместной операции по каналам телемедицинской связи – урологов из нашего института и урологов из города Индианаполиса (США), расположенного на расстоянии более 8 тысяч километров. С американской стороны оперировал доктор Дэвид Квигли, у которого большой опыт применения HIFU-терапии РПЖ.

Большое преимущество имеет телемедицина на этапе становления метода (наставничество), на этапе контроля качества лечения, а также возможностью привлечения лидеров мировой урологии в лечебный процесс.

Следующим шагом развития аблятивных технологий, и, в частности, HIFU-терапии является фокальная терапия – селективная абляция известного очага опухоли с сохранением функции всего органа, приводящая к минимизации общей заболеваемости без снижения качества жизни. В 2010 г. в Вашингтоне прошел уже III симпозиум по фокальным методам лечения в урологии. Многие из организаторов и участников этого мероприятия присутствуют на конференции у нас в НИИ урологии.

По нашему мнению, идеальным пациентом для выполнения HIFU- терапии является пациент, у которого:

• ПСА составляет 10 и менее нг/мл;
• опухоль имеет сумму баллов Глисона 6 и ниже;
• размер предстательной железы на момент лечения – 40 см3;
• отсутствие кальцинатов предстательной железы размером более 1 см.

1. Таким образом, исходя из нашего опыта и опыта наших мировых коллег, мы выработали 6 вариантов показаний для лечения с помощью HIFU-терапии:
2. 1 показание – пациент соматически отягощен, ему нельзя выполнить радикальную простатэктомию.
3. 2 показание – при местном рецидиве РПЖ после предшествующих радикальных методов лечения рака предстательной железы, таких как дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и радикальная простатэктомия.
4. 3 показание – как альтернатива динамическому наблюдению при клинически незначимом раке предстательной железы.

4 показание – при наличии технических сложностей для выполнения РПЭ – выраженное ожирение до 180 кг (у нас были такие пациенты), пациенты после трансплантации трупной почки и т. д.

5 показание – предшествующая операция на предстательной железе (ТУР или аденомэктомия). Стоит отметить, что у больных этой группы больше осложнений, чем у тех пациентов, которым выполняют простатэктомию. Эти осложнения сопряжены в первую очередь с не- держанием мочи, развитием эректильной дисфункции. Часто у этой группы пациентов выявляются клинически незначимые опухоли.

6 показание – пациенты, которые после ознакомления со всеми вариантами лечения выбрали HIFU-терапию.

Выводы

Хорошая воспроизводимость HIFU и небольшой период обучения могут способствовать быстрому распространению малоинвазивных методов. HIFU может стать неким переходным мостиком между хирургией и терапией онкоурологических заболеваний.

HIFU открывает ряд перспективных направлений развития онкоурологии – это таргетное подведение препаратов к месту абляции; использование системного иммунного ответа на лечение; использование циторедуктивных технологий; применение телемедицинских технологий; оценка возможности создания вакцины и таргетных препаратов.

Но одно можно сказать с уверенностью, что новые технологии, и в частности HIFU, не пришли на смену хирургическим методам лечения, а заняли свою нишу в лечении пациентов со злокачественными заболеваниями мочевыводящей системы.

Ключевые слова: рак простаты, HIFU-терапия рака простаты, скрининг рака простаты, радикальная простатэктомия.

Keywords: prostate cancer, HIFU-therapy, scrining of prostate cancer, radical prostatectomy.

Прикрепленный файлРазмер

Скачать статью	845.56 кб

Источник: https://ecuro.ru/article/hifu-terapiya-raka-predstatelnoi-zhelezy

HIFU-терапия

В настоящее время рак предстательной железы является распространённой проблемой в хирургии и урологии. Каждый год идёт активная разработка наиболее безопасных и эффективных методов лечения онкологического процесса. Одним из современных методов является технология HIFU.

HIFU-терапия возникла относительно недавно, но её применение быстро и прочно внедрилось в онкоурологию и другие отрасли медицины. Методика хорошо себя зарекомендовала в качестве терапии множества онкологических заболеваний. Она имеет большое количество преимуществ.

Особенность HIFU-терапии заключается в её неинвазивности и быстром восстановлении организма.

Что такое HIFU-терапия

Аббревиатура HIFU пришла из английского языка и обозначает высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU: High Intensity Focused Ultrasound). Другое название метода — ультразвуковая абляция предстательной железы (УЗ-абляция).

Методика основана на трансректальном (в прямую кишку) введении аппарата и воздействии на патологический очаг ультразвуковыми волнами определённого диапазона. В основе HIFU-терапии лежит использование биологических эффектов ультразвука при воздействии на очаги опухолевого процесса.

За 20 лет клинического опыты применения данной технологии для лечения рака предстательной железы (РПЖ) была доказана его абсолютная безопасность и высокая эффективность, особенно на ранних стадиях заболевания.

В нашей клинике урологии в Москве современные аппараты сочетаются с УЗ-датчиками для визуализации предстательной железы, что позволяет безопасно и эффективно провести лечение.

Методикой владеют высококвалифицированные специалисты, риск возникновения каких-либо осложнений во время проведения процедуры равен нулю.

Механизм действия

Суть терапии заключается в проведении ряда процедур облучения части организма ультразвуком. Волны при HIFU-терапии воздействуют на очень маленькие участки тела, не повреждая здоровые ткани. В результате этого происходит выборочный некроз патологического очага и сохранение целостности окружающих тканей.

Механизм основан на способности УЗ-волн проникать вглубь мягких тканей и разрушать злокачественные клетки. Ультразвуковые волны при попадании в организм оказывают ряд разнонаправленных биологических эффектов.

Эффективнее всего воздействовать на онкологический очаг в мягких тканях, в костные структуры волны проникают плохо.

Во-первых, ультразвук оказывает местное тепловое воздействие. Термический эффект является последствием усиленного выделения тепла тканями при поглощении направленной УЗ-энергии. В зоне действия температура повышается до 95-102 °C, а клетки безвозвратно разрушаются. Здоровые ткани вокруг онкологического образования остаются неповреждёнными.

Второй эффект ультразвука основан на вибрации и последующей акустической кавитации. Кавитация — образование газовых пузырей микроскопического размера в тканях, подвергаемых действию ультразвука. После непродолжительного существования пузырьки резко схлопываются.

При этом образуется большое количество энергии и тепла, резко повышается внутриклеточное и тканевое давление. Давление в зоне кавитации в момент схлопывания газовых пузырьков доходит до нескольких тысяч атмосфер. Всё это приводит к электрической нестабильности, происходят множественные разрывы молекулярных связей в опухолевых клетках.

Далее нарушаются процессы синтеза и репарации, затем клетка погибает.

При использовании HIFU-установок повреждаются не только опухолевые клетки, но и сосуды, питающие очаг онкологии, что приводит к нарушению его питания и некрозу.

УЗ-абляция предстательной железы является органосохраняющим методом, позволяющим избежать хирургического вмешательства. После неё практически не возникает последствий, связанных с удалением предстательной железы (эректильная дисфункция, недержание мочи). Быстрый период реконвалесценции после HIFU терапии даёт возможность восстановить полную социальную адаптацию в кратчайшие сроки.

Показания для проведения

Метод может быть использован только для локализованных онкологических процессов органов урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, молочных желез и кожи.

Наиболее эффективна ультразвуковая абляция на I стадии, но может быть использована и на II стадии.

Основные показания сводятся к следующему:

Эффективность HIFU методики ничем не уступает простатэктомии. На ранних стадиях онкологии проведение HIFU-терапии является методом выбора. Основное условие — строго локализованный опухолевый рост, не выходящий за пределы органа (нет метастазов).

Назначается ультразвуковая абляция практически во всех случаях. Это связано с тем, что хирургические вмешательства имеют очень сильное отрицательное влияние на нормальную функцию почки.

Поэтому операцию проводят при большом размере опухоли.

А вот HIFU-терапия не оказывает выраженного влияния на состояние почек, поэтому активно используется на любой из стадий, особенно при маленьких размерах онкологического образования.

Для этого органа методика является вспомогательной, используется только в комплексе с хирургическими и лучевыми методами. Это связано с тем, что лучи не проникают на достаточную глубину из-за близкого расположения костных структур (кости таза). Высок риск рецидива даже после успешного проведения HIFU-терапии.

• Опухоли органов желудочно-кишечного тракта

HIFU-терапия входит в комплексное лечение злокачественных новообразований и не может быть использована в качестве самостоятельного метода лечения. Причиной тому является агрессивный рост опухолей данной локализации и быстрое метастазирование.

Для верификации диагноза обязательно проводится биопсия и последующее гистологическое исследование. Врач под микроскопом изучает морфологические особенности клетки и подтверждает диагноз.

Большое значение при раке предстательной железы имеет степень гистологической дифференцировки, которая влияет на прогноз. Она определяется по шкале Глисона и имеет оценку в баллах.

При обнаружении любых метастазов, даже в регионарных лимфоузлах, показано другая лечебная методика.

В каждом конкретном случае врач назначает проведение терапии индивидуально. Он анализирует большое количество противопоказаний, учитывает показания и общий статус пациента.

Процедура проводится в случае полной уверенности в том, что состояние пациента значительно улучшится после неё.

Если же есть сомнения в успехе проведения терапии, врач выбирает другой оптимальный способ лечения онкологии.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к проведению HIFU-терапии являются инвазивный рак, метастазы опухоли в другие органы и большой размер новообразования. В этих случаях HIFU-терапия имеет довольно низкую эффективность по сравнению с другими методами лечения. Тяжелый общий статус пациента также не позволяют использовать ультразвуковую абляцию.

Процедура не проводится пациентам с колоректальным раком или при одновременном наличии опухолевых заболеваний других локализаций.

Большой объем предстательной железы является относительным противопоказанием. При ожирении III-IV степени также могут возникнуть проблемы во время проведения манипуляции.

• При раке простаты дополнительными противопоказаниями являются острые гнойно-инфекционные заболевания (проктит и парапроктит), сепсис, обострение геморроя тяжелой степени тяжести.
• При отказе пациента лечение также не проводится.
• Подготовка к процедуре
• HIFU-терапия — серьезное медицинское вмешательство, требующее обследования и подготовки к проведению.

Обследование начинается с визита к врачу-онкоурологу. Он собирает жалобы, анамнез и заполняет необходимую медицинскую документацию. Доктор проводит тщательный общий и урологический осмотр.

Обязательным для всех пациентов является пальцевое ректальное исследование простаты.

Далее врач назначает минимальный перечень лабораторно-диагностических процедур, которые необходимо пройти в кратчайшие сроки, чтобы как можно раньше приступить к лечению.

Основные исследования:

1. Лабораторная панель: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма и гемостазиограмма, определение уровня PSA (простатического специфического антигена);
2. Инструментальная панель: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ в 12-ти отведениях, УЗ-исследование простаты и органов малого таза, МРТ И КТ;
3. Специальные исследования: прицельная биопсия с последующей гистологической верификацией диагноза, определение степени дифференцировки раковых клеток, определение степени агрессивности опухоли по школе Глисона.

При необходимости обследование может дополняться и другими анализами, позволяющими получить более точную информацию об общем статусе здоровья пациента и о злокачественном новообразовании: УЗ-исследование органов брюшной полости, УЗИ сердца, суточный мониторинг сердечного ритма, консультация врачей смежных специальностей.

После получения результатов врач оценивает общее состояние пациента. Если у пациента нет противопоказаний к проведению процедуры, то она назначается в минимальные сроки.

Лечащий доктор объясняет, что за вмешательство будет проведено, механизм его действия на опухолевый очаг. Кроме того, врач рассказывает о возможных осложнениях во время и после HIFU-терапии.

После завершения беседы пациент подписывает информированное согласие на медицинское вмешательство. При отказе пациента врач подбирает другую оптимальную схему лечения.

Особенности подготовки зависят от метода анестезии (спинальная или общая). В большинстве случаев используется спинномозговая анестезия, не требующая специальной подготовки. Если же выбрана общая анестезия, то нельзя принимать пищу и пить воду минимум в течение 12-14 часов до нее.

С вечера стоит провести очистительную клизму и принять гигиенический душ. Утром в день процедуры пациенту устанавливают катетер в уретру для поддержания нормальной уродинамики.

Важное значение имеет психологическая готовность пациента к лечению. Следует сохранять позитивный настрой, быть уверенным в успехе терапии. Высокая приверженность к лечению повышает результативность, способствует более быстрому выздоровлению.

Методика проведения

В нашем урологическом центре Москвы терапия проводится с использованием как спинальной анестезии, так и общего наркоза. Это позволяет полностью исключить вероятность возникновения болевого синдрома или других неприятных ощущений.

 Перед проведением любого из видов анестезии всем пациентам проводится проба на гиперчувствительность к анестетику.

Это позволяет исключить развитие аллергический реакций, представляющих опасность для жизни (отек Квинке, анафилактический шок).

Чаще всего используется спинномозговая анестезия.  Она является более предпочтительной по нескольким причинам:

• пациент находится в сознании, не угнетается его дыхание и работа центральной нервной системы;
• есть возможность поддерживать контакт с врачом при проведении процедуры;
• отсутствуют тяжелые осложнения, связанные с проведением общей анестезии (синдром Мендельсона, вазомоторные расстройства);
• быстрое восстановление чувствительности и двигательной активности после анестезии;
• полное исключение болевого синдрома при ясном сознании.

Механизм действия спинальной анестезии основан на блокировании проведения нервных импульсов от спинномозговых нервов к органам малого таза. Анестезиологическое пособие в нашей клинике оказывает опытный врач-анестезиолог, шанс осложнений минимален.

В зале проведения манипуляции расположены хирургический стол или кушетка и оборудование для проведения HIFU-терапии. Оборудование состоит из датчика ультразвука, системы визуализации и блока управления. Перед началом процедуры врач проверяет исправность аппаратуры и выбирает нужную интенсивность воздействия.

Затем аппарат вводится в прямую кишку напрямую к предстательной железе. УЗ-датчик позволяет визуализировать патологический очаг. Далее происходит сфокусированное ультразвуковое воздействие на опухоль и её разрушение.

В этом и заключается особое удобство процедуры.

Состояние после ультразвуковой абляции

Обычно общее состояние пациентов остается хорошим. После проведения анестезии может быть легкое головокружение, слабость или сонливость. В этом случае рекомендуется полноценно отдохнуть.

Побочные эффекты, связанные с воздействием на предстательную железу также носят транзиторный характер. Они проходят по мере выздоровления пациента. К ним относятся:

• Боль в области заднего прохода

Болевой синдром не сильно беспокоит пациентов, но при необходимости, врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Они быстро купируют боль.

• Прямокишечная симптоматика

Она обусловлена механическим и физическим воздействием на терминальные отделы ЖКТ во время проведения процедуры. В 3% случаев наблюдается диарея до 3-ех раз в сутки, метеоризм, развитие геморроя. У пациентов, имеющих в анамнезе геморрой, обострение возникает в 5-7% случаев.

Гематурия (кровь в моче) присутствует в течение 2-3 недель после HIFU-терапии. Это связано с некрозом опухолевого образования и выведением некротизированных масс с мочой. Состояние проходит само, рекомендуется обильный приём чистой питьевой воды.

• Нарушение нормального пассажа мочи

Это осложнение является следствием отёка предстательной железы после ультразвуковой абляции. Уродинамика полностью восстанавливается к концу первого месяца реабилитации. В первые 10-14 дней возможно применение катетера.

В 98% случаев период реконвалесценции проходит благоприятно. Полное восстановление нормального функционирования организма отмечают уже к концу второй недели. Период восстановления проходит под пристальным динамическим наблюдением медицинского персонала, что исключает вероятность развития осложнений и способствует быстрому возврату к привычной жизни.

Эффективность

Эффективность процедуры во многом зависит от размера и стадии злокачественного новообразования. Чем раньше начата HIFU-терапия, тем выше будет результативность. Средняя эффективность составляет от 75 до 90%.

На I стадии рака предстательной железы методика является одной из основных, потому что приносит хорошие результаты. На более поздних стадиях методика используется в комплексе с другими методами (хирургическими, лучевыми, полихимиотерапией), повышая их эффективность. Самостоятельное применение HIFU-терапии в запущенных стадиях имеет крайне низкий коэффициент эффективности.

На начальных этапах локализованного опухолевого процесса вероятность успешного проведения ультразвуковой абляции составляет более 90%. Если же после процедуры состояние не улучшилось, а процесс продолжает прогрессировать, то специалисты нашей клиники урологии в Москве выберут оптимальное лечение для каждого пациента.

Успешность процедуры зависит не только от медицинского персонала. Не стоит забывать, что в лечении участвует и сам пациент. Следует соблюдать все рекомендации врача, отказаться от вредных привычек, оптимизировать свой образ жизни и питание. Все эти факторы влияют на процесс выздоровления не меньше, чем медицинское вмешательство.

Даже после успешного проведения HIFU-терапии и полного удаления опухоли всегда стоит помнить о возможном рецидиве болезни. Ежегодно (а в первое время и чаще) следует посещать лечащего врача и проводить полный комплекс исследований. Только профилактическое обследование позволит быть уверенным в своем здоровье.

Прогноз

Источник: https://urologia.ru/hifu-terapija/

HIFU: уничтожение рака простаты ультразвуком

HIFU-абляцию применяют в случаях, когда невозможна радикальная простатэктомия. Или как спасительную терапию при рецидивах – повторном возникновении опухоли после других способов лечения. Метод не рекомендован пациентам, которые перенесли операцию на прямой кишке. В этом случае существует вероятность разрыва стенки кишки и появления свищей.

Наиболее эффективна при небольшом размере простаты. При объеме свыше 30 см.куб. сначала выполняют трансуретральную резекцию (ТУР) или лазерную энуклеация предстательной железы (НоLEP/ТhuLEP).

Раковые клетки разрушаются термическим воздействием при проникновении звуковых волн в глубокие ткани

Воздействие усиливает акустическая линза, она собирает волны в пучок высокой интенсивности подобно увеличительному стеклу.

В отечественной медицине клиника урологии Первого МГМУ первой использовала HIFU для лечения злокачественной опухоли простаты. Для ультразвуковой абляции мы используем роботизированный комплекс Ablatherm (Франция) последнего поколения – лучший в своем классе.

Преимущество ультразвуковой абляции – минимальная инвазивность

Органы и ткани вне зоны лечения остаются невредимыми. Исключены побочные эффекты хирургических методов: кровотечение в ходе операции и недержание мочи в послеоперационном периоде, существенно короче срок госпитализации и период восстановления.

Ультразвуковая терапия – ход процедуры

Диагностический и ультразвуковой зонды заводят в зону опухоли без разрезов, через прямую кишку. Врач наблюдает операционное поле через дисплей, джойстиком на управляющей консоли регулирует положение зондов и мощность ультразвуковых импульсов. Программное обеспечение помогает хирургу точно воздействовать на раковые клетки, не повреждая прилежащие структуры.

Операцию выполняют под щадящей спинальной анестезией. Продолжительность зависит от объема опухоли, обычно занимает два-три часа. В завершение устанавливают уретральный катетер, который удаляют через неделю. Госпитализация в течение двух-трех дней.

HIFU-абляция рака простаты стоимость

Гражданам России HIFU-терапию выполняем бесплатно по каналу высокотехнологичной помощи. Как правило, сложностей с выделением федеральной квоты на ультразвуковую терапию не возникает.

Наши врачи помогут оформить необходимые документы. Стоимость операции по каналу платных медицинских услуг – около 100 тыс рублей.

Это меньше, чем в других зарубежных или отечественных урологических центрах.

Успешное лечение рака простаты в нашей клинике проходят ежегодно свыше тысячи человек, в том числе из ближнего и дальнего зарубежья.

Источник: https://UrologyPro.ru/vse-operatsii-zolotogo-standarta/rak-prostaty/hifu-termicheskij-udar-po-raku-prostaty