Как бороться с полипрагмазией у пожилых людей: советы экспертов

Полипрагмазия (полифармация) – широко распространенная проблема современной клинической медицины, которая возникает вследствие чрезмерного назначения специалистами лекарственных препаратов. Это явление чаще встречается у пожилых людей, которые одновременно страдают от нескольких заболеваний.

В чем заключается проблема?

Полипрагмазия – привычная тактика лечения многих патологий. Поэтому в условиях стационара или амбулаторной терапии больной нередко получает одновременно от 2 до 10 препаратов. При этом число лекарств определяется тяжестью состояния, наличием сопутствующих патологий, настороженностью специалиста и пациента.

Согласно статистическим сведениям, полипрагмазия обладает следующими недостатками:

• Повышает риск развития нежелательных реакций в 6 раз. Если человек принимает более 3 препаратов одновременно, то вероятность побочных эффектов повышается в 10 раз;
• Прием 2 медикаментов одновременно провоцирует лекарственное взаимодействие у 6% пациентов. При совместном использовании 5 лекарств этот параметр достигает 50%, при приеме 10 препаратов – 100%;
• Повышает смертность от побочного действия у людей преклонного возраста (старше 80 лет).

В 80% случаев врачи не знают, какие лекарства принимают пациенты, поскольку пожилые люди часто наблюдаются сразу у невролога, терапевта, окулиста, кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, уролога, оториноларинголога. Узкие специалисты нередко назначают собственное лечение, не учитывая имеющиеся рекомендации других докторов.

Почему возникает полипрагмазия?

Однако неправильное использование препаратов провоцирует непредвиденное лекарственное взаимодействие. Как результат химические реакции происходят не только между исходными ингредиентами лекарств, но и их активными метаболитами. Это вызывает формирование высокоаллергенных комплексов, которые вызывают тяжелые генерализованные буллезные дерматиты, эпидермальный некролиз.

Нередко полипрагмазия возникает вследствие неправильного выбора лекарственных средств, когда больному прописывают однонаправленные или необязательные медикаменты. Также у людей преклонного возраста нередко встречается фармакомания. Это состояние представляет собой привычку использовать определенные медикаменты даже в случае их неэффективности.

Примеры лекарственного взаимодействия

• Одновременный прием Аспирина и средств на основе кофеина приводит к образованию токсических соединений;
• Совместное использование снотворных и успокоительных препаратов вызывает разрушение витамина Д;
• Зверобой способен снижать активность статинов, Циклоспорина;
• Одновременный прием сульфаниламидов и нестероидных противовоспалительных средств повышает токсичность антибактериальных медикаментов;
• Экстракт Гинкго Билоба, принятый с Варфарином, повышает риск возникновения кровотечений;
• Длительное лечение спазмолитиками на фоне использования гипотензивных препаратов вызывает атонический запор. Такое состояние требует применения слабительных средств, что будет лишь усугублять течение сердечной недостаточности;
• Совместное использование системных ингибиторов обратного захвата серотонина со зверобоем повышает риск серотонинового криза.

Чтобы предотвратить возникновение полипрагмазии у пожилых пациентов, необходимо учитывать лекарственное взаимодействие назначенных препаратов. Поэтому семейный врач должен отслеживать все назначения узких специалистов. В пансионатах для гериатрических пациентов проблема полипрагмазии решается наличием ведущего врача, который корректирует схему лечения каждого больного.

Источник: https://ElderCare.ru/polipragmaziya-u-pozhilyx-lyudej-kogda-lekarstva-vredyat/

Полипрагмазия

Полипрагмазия — это одновременное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур. Такой подход сопровождается снижением эффективности терапии, увеличением срока амбулаторного и стационарного лечения пациентов. Полипрагмазия значительно повышает риск развития нежелательных медикаментозных реакций, особенно у стариков и детей. Для устранения полипрагмазии разработаны аналитические методы и ограничительные списки, из которых в рутинной практике чаще пользуются индексом рациональности, критериями STOPP/START и Бирса. Для минимизации врачебных назначений рекомендовано проводить многоцелевую монотерапию.

Y40-Y59 Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакий при терапевтическом применении

В зарубежных медицинских источниках полипрагмазию называют полифармацией. В РФ под полипрагмазией понимают одновременное назначение более 5 медикаментозных средств.

По данным эпидемиологического анализа установлено, что эта проблема выявляется в 20,5% случаев фармакотерапии пациентов старше 18 лет.

Наиболее распространена полипрагмазия среди пожилых людей: в возрасте 60-79 лет она встречается в 7,6-28,6% случаев, а у больных старше 80 лет — в 18,6-51,8%. Среди детей полипрагмазия чаще наблюдается при стационарном лечении: пациенты получают от 3 до 9 лекарств ежедневно.

Полипрагмазия

Развитие медицины и фармации обуславливает внедрение в практическое здравоохранения огромного количества медикаментозных форм. Лекарства обладают доказанной эффективностью и помогают улучшить состояние пациента.

Но огромный выбор доступных лекарственных средств (ЛС) и стремление помочь больному сразу излечиться от всех болезней неизбежно приводит к полипрагмазии.

Основные причины необоснованного применения большого количества медикаментов:

• Мультиморбидность. Проблема наиболее выражена у людей пожилого возраста, 80% которых имеют 2 и больше хронических заболеваний. Для улучшения качества жизни пациентов необходимо назначение лекарств разных фармакологических групп. С мультиморбидностью, провоцирующей полипрагмазию, также зачастую сталкиваются педиатры, которые наблюдают детей с наследственными патологиями.
• Потенцирование терапевтического эффекта. Некоторые врачи предпочитают комбинировать 2-3 лекарства со сходным механизмом действия, чтобы ускорить выздоровление. Если при этом у человека не одна хроническая болезнь, число ежедневно используемых медикаментов достигает 7-10 наименований, что характерно для полипрагмазии.
• Проблемы системы здравоохранения. Отсутствие преемственности и системного подхода ведет к неоправданному увеличению списка назначенных пациенту медикаментов и полипрагмазии. Обычно больной наблюдается сразу у нескольких специалистов одного профиля, которые не согласовывают свои лекарственные назначения.
• Распространенность самолечения. В связи с обилием безрецептурных средств и доступностью медицинской информации люди не хотят обращаться к врачам и самостоятельно в неограниченных количествах покупают лекарства. При самолечении в ход идут как официальные лекарственные средства, так и сомнительные натуральные биодобавки, эффект которых не подкреплен никакой доказательной базой.

Факторы риска

Основным фактором риска полипрагмазии служит пожилой и старческий возраст, что связано с мультиморбидностью и множественными функциональными нарушениями работы организма. Пожилые люди потребляют около 1/3 всех медикаментов, продаваемых в аптеках и назначаемых в стационарах.

https://www.youtube.com/watch?v=UB_89diW5mw

Важный фактор риска в любом возрасте — наличие серьезного хронического заболевания (гипертония, сахарный диабет, бронхиальная астма), которое требует частого посещения врача. Увеличению случаев полипрагмазии способствует наличие околомедицинских сайтов и форумов, на которых люди без профильного образования дают свои рекомендации по лечению.

На распространенность полипрагмазии влияют социально-демографические факторы. В странах с хорошим уровнем образования и более высокими доходами люди чаще обращаются за медицинской помощью к разным специалистам. Имеют значение и национальные особенности, то, как человек воспринимает свою болезнь, какие методики лечения использует.

Существует 3 вида лекарственного взаимодействия: фармацевтическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое. Фармацевтическое происходит до введения ЛС в организм и особого значения при полипрагмазии не имеет.

Чтобы исключить нежелательные эффекты полипрагмазии, врачу необходимо разбираться не только в механизме действия медикаментов, но и учитывать прогнозируемую лекарственную совместимость.

Если схема фармакотерапии подобрана неправильно, последствия могут быть различными: от отсутствия положительной динамики до серьезных осложнений.

Например, при сочетании противогрибкового средства кетоконазола со статинами существует вероятность поражения поперечнополосатой мускулатуры.

Основной признак полифармации — отсутствие позитивной динамики состояния после проведенного курса лечения. Несмотря на прием и введение множества фармацевтических средств, симптомы основного заболевания не исчезают. Для полипрагмазии характерно затяжное течение патологий, частое присоединение осложнений. При добавлении в терапевтическую схему новых препаратов самочувствие ухудшается.

На фоне приема различных ЛС наблюдаются пищеварительные расстройства: тошнота, спазмы в животе, диарея. При полипрагмазии возможно снижение аппетита, потеря массы тела.

Возникает беспричинная слабость, астения, снижается работоспособность. У склонных к аллергическим реакциям зачастую появляются кожные высыпания.

Вероятность нежелательных лекарственных реакций (НЛР) коррелирует с количеством назначенных средств:

• при использовании 5 и менее лекарств риск НЛР составляет 4-5%;
• при одновременном приеме от 6 до 9 медикаментов возрастает до 25%;
• при назначении 10 ЛС — составляет 100%.

Особенно опасна полипрагмазия в гериатрической практике, поскольку прием более 10 лекарств при тяжелых заболеваниях увеличивает риск летального исхода на 10%.

Из-за угнетения ферментативной активности печени, уменьшения процента мышечной ткани, неврологических нарушений к непрогнозируемым НЛР более склонны пожилые пациенты.

У таких больных полипрагмазия чаще вызывает тяжелые осложнения со стороны системы кроветворения и гемостаза (38,3%), ЦНС (13,8%), ЖКТ (13,7%).

Реже развиваются жизнеугрожающие состояния — почечная или печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые кризы.

В детском возрасте нежелательные последствия полипрагмазии чаще всего наблюдаются в ответ на применение барбитуратов и салицилатов, что обусловлено недостаточно сформированными энзимными системами.

Возникают осложнения в виде гиперкинезии, парадоксального возбуждения и бессонницы.

У детей около 25% всех НЛР, спровоцированных полипрагмазией, составляют токсико-аллергические реакции, которые наблюдаются при употреблении антибиотиков и НПВС.

Международные рекомендации по минимизации числа назначенных медикаментов предлагают использовать современные подходы к анализу каждой лекарственной комбинации.

Также существуют базы данных межлекарственного взаимодействия, «ограничительные» перечни. Основные методы предупреждения полипрагмазии:

• Многоцелевая монотерапия. Часть лекарственных препаратов обладает 2-3 механизмами действия, в результате чего они эффективно работают для терапии сразу нескольких заболеваний. Например, гипотензивные бета-адреноблокаторы также имеют антиангинальное действие.
• Индекс рациональности MAI. Представляет собой опросник из 10 пунктов, на которые врач должен ответить по каждому из рекомендуемых фармацевтических средств. Метод помогает выбрать наиболее эффективные лекарства и выявить ЛС, которые можно отменить или заменить более эффективными аналогами.
• Критерии Бирса. Методика применяется для профилактики полипрагмазии и подбора рациональной фармакотерапии пациентам старше 65 лет. Все препараты, представленные в перечне, имеют доказательную базу. Лекарства разделены на несколько групп: запрещенные, потенциально не рекомендованные, разрешенные к применению и т.д.
• Критерии STOPP/START. Используются в гериартрической практике для выявления необоснованно назначенных медикаментов и выбора наиболее эффективных для каждого конкретного больного препаратов. Работа по этой методике снижает риск НЛР на 9,3%, сокращает время пребывания в стационаре пожилых людей.
• Алгоритм «Паллиативный подход». Метод предполагает активное участие самого пациента или его опекуна в подборе схемы фармакотерапии. Назначая любое лекарство, врач обсуждает с больным показания, возможные противопоказания и НЛР, фармакологические альтернативы. Такой подход к борьбе с полипрагмазией снижает частоту госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии с 30% до 11,8%.

В последние годы активно развивается новая специальность — клинический фармаколог.

Этот специалист разбирается в механизмах действия и взаимодействия препаратов, оказывает консультативную помощь врачам с целью предотвращения полипрагмазии.

Согласно законодательству РФ, направление больного к клиническому фармакологу желательно при одномоментном назначении более 5 препаратов либо при приеме больше 10 лекарств для курсового лечения.

Борьба с полипрагмазией признана одной из главных задач развития системы здравоохранения, поэтому современные методики внедряются в рутинную работу врачей всех специальностей.

При слаженном взаимодействии медицинских работников и пациентов удается подобрать индивидуальную схему лечения с минимальным числом препаратов, которые имеют высокую эффективность.

Нерешенной проблемой полипрагмазии пока что является самолечение и прием БАДов с недоказанным действием.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/narcologic/polypharmacy

Полипрагмазия: что это такое и как с ней бороться? | Медичний часопис

Резюме. Предложен выход с использованием современных технологий

Следовательно, разработка и реализация эффективных механизмов обеспечения корректного назначения лекарственных средств только при наличии соответствующих показаний, осведомленности пациентов о преимуществах выбранного терапевтического подхода и возможных его осложнениях, которые могут возникнуть в результате лечения, а также регулярного контроля за соблюдением пациентами установленного режима лечения является крайне важной задачей медицины как современности, так и будущего.

В современных условиях медицинские работники следуют основанным на фактических данных руководящим принципам управления хроническими заболеваниями, предоставленными, например, Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания в Англии (National Institute for Health and Care Excellence in England). Но в то же время данные рекомендации направлены преимущественно на лечение и профилактику отдельных заболеваний и редко касаются проблем мульти- и коморбидности.

Относительное отсутствие руководящих принципов, учитывающих вариабельность и многогранность сопутствующей патологии, является, вероятно, одним из ключевых ограничительных факторов в управлении мультиморбидностью и связанной с ней полипрагмазией.

В последнее время все чаще указывают на множество «единых болезней», при этом такие данные опубликованы многими профессиональными сообществами и даже правительственными учреждениями.

Разработчики руководящих принципов, такие как вышеуказанный Национальный институт, стали признавать этот факт и с недавних пор разрабатывать соответствующие рекомендации.

Тем не менее разработка новых рекомендаций и оценка их влияния на клинические исходы у пациентов займут неопределенно длительное время, прежде чем стать эффективными руководящими принципами, из-за отсутствия новейших клинических исследований с участием данной когорты людей. Отчасти это связано с тем, что рандомизированные клинические испытания в прошлом проводили в основном довольно строгие процедуры отбора, вследствие чего зачастую исключались пациенты с множественной сопутствующей патологией.

Однако именно такие пациенты все чаще встречаются в клинической практике врачей и, соответственно, становятся по сути основной группой риска в отношении полипрагмазии.

Исходя из этого, в отсутствие данных об этих пациентах из клинических исследований, альтернативный метод получения доказательств преимуществ и рисков полипрагмазии заключается в использовании информации из крупных клинических баз данных или ре­естров пациентов.

В связи с вышеизложенным, ученые из Королевского и Имперского колледжей Лондона (King’s College London, Imperial College London), Великобритания, рассмотрели современные тенденции в области полипрагмазии и сделали выводы насчет того, каким образом клиницисты могут попытаться извлечь максимальную выгоду при назначении множества лекарственных средств и при этом минимизировать связанные с этим осложнения. Результаты данной работы опубликованы 6 июня 2017 г. в журнале «BMC Family Practice» («Практика семейной медицины»).

Итак, становится очевидным, что в ряде случаев назначение множества лекарственных средств является необходимым, но в некоторых ситуациях это нецелесообразно и даже противопоказано. В связи с этим выделены две так называемые категории полипрагмазии: потенциально соответствующая и потенциально проблематичная.

Основной целью данного разделения является выявление потенциально нецелесообразного назначения множества лекарственных средств, особенно у пациентов старшей возрастной группы и иных, наиболее подверженных риску развития неблагоприятных событий людей.

В данном ракурсе результаты исследования PRACtICe продемонстрировали, что у 30 и 47% пациентов, получавших 5 или более и 10 или более лекарственных средств соответственно, были выявлены ошибки в назначении медикаментов в течение 12-месячного периода исследования. Более того, после коррекции с учетом других факторов риска каждый дополнительный препарат повышал вероятность возникновения ошибки на 16%.

Шотландское исследование с участием пациентов, требующих первичной медико-санитарной помощи, которые, как считается, имеют наиболее высокий риск развития неблагоприятных событий при полипрагмазии, сообщает, что ошибки в назначении отмечены у около 14% пациентов.

При этом наиболее высокий риск представляет собой именно количество назначенных препаратов: у пациентов, которым было назначено 10 лекарственных препаратов, отмечается почти троекратное повышение риска развития неблагоприятных событий по сравнению с получавшими 1 или 2 препарата.

При этом отмечается, что наиболее высокий соответствующий риск наблюдается у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет и ревматологическая патология, причем указывается на увеличение тенденции прямо пропорционально возрасту пациента. Также уточняется, что риск госпитализации с неблагоприятными последствиями приема множества лекарственных средств был выше у пациентов, принимавших глюкокортикостероидные препараты.

В одном из отчетов изложен прагматический подход к идентификации пациентов с полипрагмазией и повышенным риском развития ассоциированных с ней осложнений, основанный на особом внимании к пациентам, принимающим 10 и более лекарственных препаратов либо же 5–9 препаратов, при наличии иных факторов риска с учетом сопутствующей патологии или ранее уже подвергавшимся развитию неблагоприятных реакций на лекарственные препараты.

В другом британском исследовании отмечено, что наиболее распространенными лекарственными средствами, связанными с развитием неблагоприятных последствий и приведшими к более частым случаям госпитализации пациентов, являются нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и варфарин (антитромботическое средство группы антагонистов витамина К).

К тому же, помимо идентификации пациентов, основанной на количестве принимаемых ими лекарственных средств, в поиск также могут быть включены такие переменные, как возраст, группа принимаемых препаратов, а также результаты лабораторных испытаний и другие.

Более того, в будущем связь записей учреждений первичной медико-санитарной помощи с регистрационными записями стационарных отделений лечебных учреждений может еще эффективнее улучшить этот процесс, позволив идентифицировать людей, имеющих в анамнезе случаи госпитализации в связи с неблагоприятной реакцией на лекарственные препараты или их комбинации.

По мнению исследователей, ключевым моментом борьбы с рисками, связанными с полипрагмазией, является обеспечение того, чтобы пациенты полностью принимали участие в решении лечащего врача о начале приема препарата, а также контроле за применением лекарственных средств для мониторинга соблюдения надлежащего режима приема лекарств.

Этот комплекс мероприятий должен включать в себя прежде всего информирование пациентов о потенциальных рисках при применении препаратов, а также о его преимуществах, ознакомление медицинских работников с регулярными обзорами лекарств, своевременное сообщение пациентами о любых неблагоприятных событиях своему лечащему врачу. Использование полипиллов, которые позволяют пациентам принимать одну таблетку вместо нескольких, также может улучшить приверженность пациентов к лечению и соблюдению режима приема лекарственных средств.

В последние годы все активнее разрабатываются приложения для смартфонов, такие как, к примеру, «My Medication Passport», направленные на улучшение взаимодействия между пациентами и специалистами здравоохранения.

Но стоит учитывать, что, например, обзор приложений для смартфонов для пациентов с бронхиальной астмой обнаружил ряд ошибок во многих из них, а также отсутствие соответствия текущим клиническим рекомендациям.

• Одним из важных ограничений при использовании инструментов, основанных на информационных технологиях, является то, что пациенты пожилого возраста, составляющие основную группу вмешательств по улучшению назначения лекарственных средств, наименее часто используют современные гаджеты.
• Необходимо обратить внимание на тот факт, что во всем мире довольно-таки распространено явление назначения или рекомендаций по применению медикаментозных средств не имеющими на это право медицинскими работниками, такими как средний медицинский персонал или же фармацевты, что дополнительно влечет за собой потенциальные неблагоприятные последствия.
• В завершение авторы сделали выводы, что в современную эпоху медицинские работники должны стремиться сбалансировать индивидуальные риски и выгоды для пациентов, используя все доступные в данный момент инструменты, и внедрять соответствующие механизмы для мониторинга и анализа решений о назначении лекарственных средств пациентам, особенно группы повышенного риска.

Как и во всех областях медицины, здесь также имеется много пробелов, но, тем не менее, наука продолжает развиваться. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение воздействия полипрагмазии на пациентов с учетом современных возможностей и подходов, таких как технологические решения и мультидисциплинарная работа.

Олег Мартышин

Источник: https://www.umj.com.ua/article/110167/polipragmaziya-chto-eto-takoe-i-kak-s-nej-borotsya

Оптимизация лекарственных назначений у пациентов пожилого и старческого возраста: можно ли победить полипрагмазию?

Авторы: Ткачева О.Н. 1 , Переверзев А.П. 2 , Ткачева 3 , Котовская Ю.В. 4 , Шевченко Д.А. 5 , Апресян В.С. 5 , Филиппова А.В. 5 , Данилова М.Г. 5 , Разуванова Е.М. 5 , Макеев Д.Г. 5 , Аскерова А.А. 5 1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва 2 ОСП ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.

Пирогова» Минздрава России «РГНКЦ», Москва; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва 3 ОСП ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «РГНКЦ», Москва; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва 4 ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр — ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.

Пирогова Минздрава России, Москва, Россия 5 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва Население Земли стареет, и данный процесс во многом обусловлен достижениями в фармакологии.

Назначение современных лекарственных средств (ЛС) пожилым людям способствует продлению их жизни, предотвращает развитие некоторых заболеваний и осложнений, но использование избыточного количества ЛС пожилыми людьми может стать причиной нежелательных реакций, в т. ч. серьезных и с летальным исходом.

Для уменьшения риска негативных последствий полипрагмазии у пожилых пациентов может быть рекомендован ряд подходов, включающих образовательные мероприятия, вспомогательные компьютерные системы, а также представленные авторами в данной статье современные методы: шкалы расчета антихолинергической нагрузки, STOPP/START-критерии, критерии Бирса, Индекс рациональности применения лекарственных средств, индексы коморбидности. Применение во время лекарственного аудита этих инструментов позволяет уменьшить лекарственную нагрузку и повысить безопасность фармакотерапии.

Ключевые слова: пожилые, безопасность, полипрагмазия.

Для цитирования: Ткачева О.Н., Переверзев А.П., Ткачева, Котовская Ю.В., Шевченко Д.А., Апресян В.С., Филиппова А.В., Данилова М.Г., Разуванова Е.М., Макеев Д.Г., Аскерова А.А. Оптимизация лекарственных назначений у пациентов пожилого и старческого возраста: можно ли победить полипрагмазию?. РМЖ. 2017;25:1826-1828.

Optimization of medicinal prescriptions in patients of elderly and senile age: is it possible to defeat polypharmacy? Tkacheva O.N.1, Pereverzev A.P.1,2, Runikhina N.K.1, Kotovskaya Yu.V.1,2, Shevchenko D.A.2, Apresyan V.S.2, Filippova A.V.2, Danilova M.G.2,  Razuvanova E.M.2, Makeev D.G.2, Askerova A.A.2

1 Russian gerontological scientific and clinical center, Moscow

2 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow The population of the Earth is aging, and this process is largely due to advances in pharmacology. The appointment of modern medicines to elderly people contributes to the prolongation of their life, prevents the development of certain diseases and complications, but the use of excessive amounts of drugs by elderly people can lead to adverse drug events, including serious and fatal ones. At the same time, as the patients become older and frailer, the emphasis of pharmacotherapy shifts towards controlling the symptoms of diseases, improving the quality of life and minimizing the use of potentially dangerous preventive drugs that will benefit little over a relatively short expected life expectancy. To reduce the risk of negative consequences of polypharmacy in elderly patients, a number of approaches can be recommended that include educational activities, ancillary computer systems, and modern methods presented by the authors in this article: anticholinergic load scales, STOPP / START criteria, Bierce criteria, index of rational drugs administration, comorbidity indices. The use of these tools during the drug audit can reduce the drug load and improve the safety of pharmacotherapy.

Key words: elderly, safety, polypharmacy. 

For citation: Tkacheva O.N., Pereverzev A.P., Runikhina N.K. et al. Optimization of medicinal prescriptions in patients of elderly and senile age: is it possible to defeat polypharmacy? // RMJ. 2017. № 25. P. 1826–1828.

Статья посвящена вопросам оптимизации лекарственных назначений у пациентов пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска негативных последствий полипрагмазии у пожилых пациентов может быть рекомендован ряд подходов, включающих образовательные мероприятия, вспомогательные компьютерные системы, а также другие представленные в статье современные методы.

    Население Земли стареет, и этот процесс во многом обусловлен достижениями в фармакологии. Назначение современных лекарственных средств (ЛС) пожилым людях способствует продлению их жизни, предотвращает развитие некоторых заболеваний и осложнений, но также становится причиной возникновения нежелательных реакций, в т. ч. серьезных и с летальным исходом. При этом поскольку пациенты стареют и становятся хрупкими, акцент фармакотерапии смещается в сторону контроля симптомов заболеваний, улучшения качества жизни и минимизации использования потенциально опасных профилактических ЛС, которые принесут небольшую пользу в течение относительно короткой ожидаемой продолжительности жизни [1]. Все это становится особо актуальным в аспекте полипрагмазии, под которой в Российской Федерации в настоящий момент понимают одновременное назначение больному 5 и более наименований ЛС или свыше 10 наименований при курсовом лечении [2].     Факторами риска полипрагмазии у пожилых пациентов являются:     • полиморбидность;     • недостаточная изученность эффективности и безопасности лекарственной терапии пожилых (особенно очень старых) пациентов;     • доступность ЛС (особенно в случаях бесплатного отпуска);      • клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ и стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению комплексной терапии более чем 5 ЛС только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности [3];     • реклама ЛС;     • низкий уровень физической активности [4].     Последствиями полипрагмазии и нерационального применения ЛС у лиц пожилого возраста могут быть:     • повышение риска развития нежелательных реакций;     • повышение заболеваемости и смертности;     • госпитализация или ее продление.     Для уменьшения риска развития негативных последствий полипрагмазии у пожилых пациентов может быть рекомендован ряд подходов, включающих:     • образовательные мероприятия для лечащих врачей, пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход за пожилыми людьми;     • консультации клинического фармаколога для анализа назначений на предмет рациональности и потенциальных лекарственных взаимодействий;     • использование вспомогательных компьютерных систем при подборе лекарственных назначений;     • пациентоориентированные уход и терапию, подразумевающие категоризацию пациентов (например, по наличию и степени выраженности старческой астении), учет выраженности нарушений функции печени и почек, фенотипических, генетических и метаболических профилей и т. д.;     • депрескрайбинг ЛС;     • применение немедикаментозных способов лечения и профилактики патологических состояний.     Образовательные мероприятия для пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход за пожилыми людьми, – это специальные тренинги и мероприятия, которые направлены на обучение пользованию ЛС и изделиями медицинского назначения (небулайзерами, шприц-ручками, инсулиновыми помпами и т. д.), организации домашнего пространства (установка поручней и элиминация порогов и лестниц с целью уменьшения риска падений и переломов), предупреждение жестокого обращения с пожилыми людьми и т. д.     Консультация клинического фармаколога особенно позволяет оптимизировать режим дозирования, уменьшить общее количество ЛС с учетом изменений фармакокинетики и фармакодинамики ЛС у пожилых людей, исключить потенциально не рекомендованные для применения у данной категории пациентов ЛС, а также предупредить возможные негативные последствия лекарственных взаимодействий. Для этого разработан целый ряд методик, таких как шкалы расчета антихолинергической нагрузки, STOPP/START-критерии, критерии Бирса, Индекс рациональности применения ЛС и др. [3, 6–9]. Данные инструменты, в частности STOPP/START-критерии, позволяют не только отменить, но также доназначить ЛС, которые принесут доказанную пользу. Например, назначение волокон пациентам с хроническим дивертикулезом, сопровождающимся запором, или назначение кальция и витамина D пациентам с остеопорозом (радиологически доказанным) и с предшествующим переломом (из-за хрупкости костей) или приобретенным дорсальным кифозом [7, 8].     Важную роль в работе клинического фармаколога и врачей других специальностей играют информационные технологии и вспомогательные компьютерные системы, которые помогают предсказывать потенциальные лекарственные взаимодействия, подбирать наиболее рациональные комбинации препаратов и дозы. Так, например, существуют на рынке и доступны специалистам программные продукты:

    • комплексный программный продукт для клинических фармакологов Pharmsuite (https://pharmsuite.ru/);

    • интернет-сервисы: www.rlsnet.ru; www.drugs.com, https://www.medscape.com и др. ресурсы [3].     Пациентоориентированные уход и терапия подразумевают категоризацию пациентов (например, по наличию и степени выраженности старческой астении, риску развития нежелательных реакций), учет коморбидности, нарушений функции печени и почек, фенотипических, генетических и метаболических профилей и т. д.     Для выявления синдрома старческой астении можно использовать скрининговый опросник «Возраст не помеха»  (см. стр. 1821) или Clinical Frailty Scale, предложенную K. Rockwood et al. [10].     Cтратификацию риска возникновения нежелательных реакций у госпитализированных пожилых пациентов можно проводить с использованием шкалы Geronto Net (табл. 1) [3]. Если шкала показывает большое количество баллов, следует быть крайне настороженными относительно высокого риска развития нежелательных реакций у таких пациентов (тщательно взвешивать соотношение риска и пользы при назначении ЛС, проводить меры профилактики нежелательных реакций и т. д.).     Применение индексов коморбидности, таких как Cumulative illness rating scale for geriatrics (CIRS-G), Charlson Comorbidity Index, Comorbidity-polypharmacy score, Geriatric index of Comorbidity, Elixhauser score, Geriatric CompleXity, также позволяет стратифицировать пациентов, но уже в аспекте тяжести сопутствующей патологии, интенсивности проводимой терапии и ухода; предсказывать вероятность повторной госпитализации, смертности, а также прогнозировать финансовые затраты на лечение [11–15].     Депрескрайбинг ЛС – относительно новое явление в клинической практике, под которым понимается часть надлежащей практики назначения ЛС (good prescribing), ее обратная сторона – практика отмены или уменьшения дозы ЛС, которые недостаточно эффективны или применение которых у данного пациента более не представляется необходимым (не несет дополнительной пользы, но увеличивает фармакологическую нагрузку). Использование депрескрайбинга в гериатрической практике позволяет снизить риски развития нежелательных реакций у пожилых пациентов, улучшить прогноз и исход заболевания, а также оптимизировать финансовые затраты на лечение [16–18].      Применение немедикаментозных способов лечения пожилых людей в ряде случаев оказывается эффективнее и безопаснее фармакотерапии. Так, для купирования делирия в качестве первой лини терапии рекомендуется применение именно немедикаментозных способов [19, 20]. Вопрос о фармакологическом вмешательстве у пожилых пациентов с делирием рассматривается только в случае неэффективности нефармакологических способов (помещение пациента в специально оборудованные делириозные комнаты (delirium room), их активное вовлечение в диалог, использование часов и т. д.), риска нанесения пациентом вреда себе или окружающим или в случае жизнеугрожающего состояния [21–22].      Другим примером преимуществ немедикаментозных подходов к лечению перед фармакологической интервенцией у пожилых является саркопения – возрастное атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы и силы для коррекции которого в настоящий момент не существует лекарственной терапии с доказанной эффективностью и благоприятным соотношением пользы и риска [23].     Подводя итог всему вышесказанному, можно сделать вывод, что применение современных методик, информационных инструментов и алгоритмов позволяет уменьшить количество назначенных пожилому пациенту ЛС, снизить вероятность негативных последствий, обусловленных развитием нежелательных реакций, повысить эффективность, безопасность и приверженность фармакотерапии.

Литература

Источник: https://www.rmj.ru/articles/geriatriya/Optimizaciya_lekarstvennyh_naznacheniy_u_pacientov_poghilogo_i_starcheskogo_vozrasta_moghno_li_pobedity_polipragmaziyu/

Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога

В современном мире отмечается стремительный прогресс в создании и внедрении в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов, которые, с одной стороны, способны излечить и/или улучшить состояние пациента, а с другой — нанести значительный вред здоровью. Стремление повысить эффективность лечения, помочь пациенту излечится от всех развывшихся у него заболеваний, неизбежно приводит к назначению большого количества лекарственных средств (ЛС) — полипрагмазии (polypragmasia, от греч. poly — много, pragma — предмет, вещь). В настоящее время полипрагмазия как результат ятрогении является серьезной проблемой здравоохранения, так как клинически проявляется снижением эффективности фармакотерапии и развитием тяжелых нежелательных лекарственных реакций (НЛР), а также значительным увеличением расходов в здравоохранении.

Что понимают под полипрагмазией? Термин «полипрагмазия» часто используется в медицинской литературе, однако общепринятого определения не существует. В отечественных источниках литературы полипрагмазия определяется как одновременное назначение большого количества лекарств, в том числе необоснованно.

В зарубежной литературе используется термин «полифармация» (polypharmacy, от греч. poly — много и pharmacy — лекарство). В других источниках встречается качественное определение полипрагмазии — назначение пациенту бóльшего количества ЛС, чем требует клиническая ситуация, и количественное определение — назначение пациенту 5 ЛС и более [1].

В медицинских словарях полипрагмазия определяется как «смешивание множества ЛС в одном рецепте», «использование множества ЛС для лечения одного или нескольких заболеваний; наиболее часто это явление наблюдается у пожилых пациентов» и др. (табл. 1), а в научных публикациях насчитывается более 24 определений [2].

Отсутствие единого мнения в понимании термина «полипрагмазия» по понятным причинам приводит к путанице.

Таблица 1. Определения полипрагмазии в медицинских словарях

Такая же ситуация наблюдается и по вопросу классификации полипрагмазии. Некоторые авторы классифицируют полипрагмазию на малую (одновременное назначение 2—4 ЛС), большую (одновременное назначение 5—9 ЛС) и чрезмерную (одновременное назначение 10 ЛС и более) [3].

Полипрагмазию классифицируют как обоснованную и не обоснованную. При обоснованной полипрагмазии для достижения терапевтической цели назначается несколько ЛС под постоянным мониторингом эффективности и безопасности.

Примером такой полипрагмазии может служить комбинированная противотуберкулезная терапия.

При не обоснованной полипрагмазии для достижения цели используют препараты разных групп, способных вступать в лекарственное взаимодействие и вызывать тяжелые НЛР, мониторинг эффектов не проводится, чаще встречается при самолечении. Например, одновременное применение вальпроата и карбамазепина [4].

«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология»» в пункте 6 прописано, что решение о направлении больного на консультацию к врачу — клиническому фармакологу принимается лечащим врачом — врачом-специалистом, терапевтом участковым, педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в случае одномоментного назначения больному 5 и более наименований лекарственных препаратов или более 10 наименований при курсовом лечении (полипрагмазии) [5]. В приказе Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»» согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделения или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом — клиническим фармакологом, необходимо в случаях одновременного назначения 5 лекарственных препаратов и более одному пациенту. Назначение и выписывание лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях проводится в случаях одновременного назначения одному пациенту 5 лекарственных препаратов и более в течение одних суток или более 10 наименований в течение 1 мес [6]. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2014 г. № 36н «Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Гериатрия» по окончанию обучения гериатр должен уметь определять минимальное количество препаратов для получения максимального клинического эффекта, исключить полипрагмазию в связи с возможностью побочных и токсических эффектов при назначении большого количества препаратов [7].

Официальная медицина России определяет полипрагмазию как одновременное назначение 5 ЛС и более. Почему именно 5? Как известно, полипрагмазия приводит к лекарственным взаимодействиям и способствует развитию НЛР.

Однако в медицинской практике НЛР могут возникать при необоснованном назначении одного ЛС, вне зависимости от характеристик пациента, а лекарственное взаимодействие — при одновременном назначении 2 ЛС и более.

К тому же в некоторых клинических ситуациях полипрагмазия и возникающее взаимодействие ЛС может быть клинически выгодным (усиливаются эффекты, нивелируются побочные эффекты и т. д.).

Таким образом, с точки зрения клинической фармакологии «полипрагмазию» следует определять как одновременное необоснованное назначение большого количества ЛС, так как только обоснованное назначение ЛС может повысить эффективность лечения и снизить частоту НЛР.

Эпидемиология, факторы риска (ФР) и клинические последствия полипрагмазии. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с полипрагмазией.

Так, по данным эпидемиологического анализа амбулаторных карт 180 815 пациентов в Шотландии установлено, что населению в возрасте 18 лет и старше одновременно назначается от 4 до 9 ЛС в 16,9% случаев, 10 препаратов и более— в 4,6%.

Рост полипрагмазии отмечен зарубежными авторами при анализе 311 811 амбулаторных карт в период с 1995 по 2010 г. За анализируемый период увеличилось назначение 5 препаратов и более с 11,4 в 1995 г. до 20,8% в 2010 г.; частота назначения 10 препаратов и более увеличилась с 1,7 до 5,8%.

Причиной одновременного назначения нескольких лекарств может быть наличие сопутствующих заболеваний (мультиморбидность), доступность ЛС, а также клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ, стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению комплексной терапии более 5 препаратами только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности (IIa и выше).

• К основным ФР возникновения полипрагмазии относятся следующие:
• — социодемографические: возраст (особенно 85 лет и старше) — пожилые составляют 13% населения и потребляют 1/3 всех ЛС; европеоидная раса — различия в том, как люди воспринимают заболевания и как (чем) они лечатся; образование — может способствовать повышению обращаемости за медицинской помощью;
• — состояние здоровья: мультиморбидность; хронические заболевания, обусловливающие необходимость мониторинга и частого посещения врача — артериальная гипертония, анемия, бронхиальная астма, стенокардия, дивертикулит, артрит, подагра, сахарный диабет и др.;
• — доступность здравоохранения: проблемы преемственности и согласованности при применении ЛС; доступность коммерческого здравоохранения [10].

Известно, что большое количество одновременно назначаемых ЛС является самым сильным ФР развития НЛР, так как возрастает частота лекарственных взаимодействий. Лекарственное взаимодействие — это изменение эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном его применении с другим Л.С.

По данным литературы, при использовании 5 препаратов и менее частота НЛР не превышает 5%, а при применении 6 ЛС и более она резко увеличивается — до 25% [11]. По имеющимся данным, от 17 до 23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными и в 1/3 случаев приводят к летальным исходам [12].

В то же время в большинстве случаев НЛР являются прогнозируемыми и соответственно их развития можно избежать. Так, в 2010 г. разработана и апробирована шкала стратификации риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов — GerontoNet-шкала (табл. 2). В результате исследования G. Onder и соавт.

[13] установили, что тяжелые НЛР у людей пожилого и старческого возраста возникают в 64% случаев. При оценке НЛР 8 баллов и более последствия полипрагмазии развиваются в 21,7% случаев (рис. 1), а количество назначаемых одновременно ЛС является самым сильным ФР развития НЛР. В данном исследовании показаны хорошая чувствительность и специфичность шкалы GerontoNet.

Поэтому она может быть использована в качестве инструмента для выявления пациентов с высоким риском развития НЛР для своевременной коррекции терапии с целью оптимизации фармакотерапии и уменьшения НЛР [13].

Таблица 2. Шкала GerontoNet оценки риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов Рис. 1. Риск развития НЛР в стационаре в зависимости от оценки по шкале GerontoNet, баллы.

По данным Всемирной организации здравоохранения, одна из самых значительных социальных тенденций XXI века — старение населения. Пожилые люди чаще болеют и, как показывают клинико-эпидемиологические исследования, страдают до 8 социально значимыми хроническими заболеваниями (мультиморбидность), в связи с чем вынуждены получать большое количество ЛС [14, 15].

Полипрагмазия у лиц 60—69 лет встречается в 7,4—28,6%, в возрасте ≥80 лет — в 18,6—51,8% вне зависимости от пола [16].

Пациентам этих возрастных групп при наличии двух сопутствующих заболеваний в 20,8% случаев одновременно назначаются от 4 до 9 ЛС и в 1,1% — от 10 и более лекарств; пациентам с шестью и более сопутствующих заболеваний эти значения составляют 47,7 и 41,7% соответственно [8].

Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что НЛР при приеме одного ЛС у пожилых возникают в 10%, при приеме более 10 препаратов практически в 100% случаев, а летальность при этом приближается к 10% [8].

В процессе старения угнетается ферментативная активность печени, снижается клубочковая фильтрация, уменьшается содержание жидкости и мышечной массы, изменяется чувствительность рецепторов, снижается холинергическая передача, повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера.

Эти особенности организма могут приводить к изменению фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, значительно повышая частоту развития НЛР [17].

У лиц старших возрастных групп имеются мнестически-интеллектуальные нарушения, расстройства зрения и слуха, которые необходимо учитывать при проведении фармакотерапии с целью прогнозирования НЛР [2]. Таким образом, фармакотерапия пожилых людей должна быть направлена на снижение частоты полипрагмазии и для минимизации развития НЛР.

Современные методы борьбы с полипрагмазией.

Таким образом, многочисленные фармакоэпидемиологические исследования установили, что полипрагмазия является основным ФР развития НЛР у больных пожилого и старческого возраста.

В настоящее время в клинической практике для минимизации полипрагмазии используют методы анализа каждого лекарственного назначения и методы оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней (рис. 2).

Рис. 2. Методы борьбы с полипрагмазией в клинической практике.

С целью анализа лекарственного назначения в зарубежных исследованиях широко используется индекс рациональности ЛС (MAI). Это количественный критерий оценки обоснованности лекарственного назначения, разработанный в 1992 г. J. Hanlon (США) [18].

Он представляет собой опросник для врача-эксперта состоящий из 10 вопросов на которые нужно ответить по каждому из назначенных ЛС (табл. 3).

В отличие от других методов (например, критерии STOPP/START) MAI не позволяет выявлять необоснованно не назначенные Л.С. Оригинальная версия MAI в большей степени подходит для экспертной оценки, чем для применения в клинической практике.

Таблица 1. Определения полипрагмазии в медицинских словарях

Многочисленные исследования показали, что риск развития побочных эффектов у препаратов с антихолинергической активностью значительно превышает пользу. В клинической практике особое внимание уделяется побочным эффектам центрального действия.

За последние десятилетия проведено множество исследований, демонстрирующих, что антихолинергические воздействия оказывают отрицательное влияние на когнитивные функции (познавание, память, работоспособность) [19].

В исследовании Eugeriya с участием 372 человек в возрасте >60 лет 9,2% пациентов длительно принимали ЛС с антихолинергической активностью, из этих людей у 80% имелись умеренные когнитивные нарушения по сравнению с 35% пациентов, которые не принимали ЛС с антихолинергической активностью.

Они имели худшие показатели по времени реакции, внимания, памяти, повествования отзыв, речевым задачам, но не рассуждения, имплицитной и словарной памяти [20]. Исследование 3-CityStudy показало, что у пациентов, принимающих ЛС с антихолинергической активностью, риск возникновения когнитивных нарушений в 1,4—2 раза выше, чем у пациентов, которые прекратили прием этих препаратов [21].

Шкала антихолинергической нагрузки ранжирует ЛС по клинической значимости антихолинергического действия и в соответствии с этим ЛС присваивается определенное число баллов, суммирование которых может дать представление об антихолинергическом бремени/нагрузке (рис. 3).

Необходимо учитывать, что при оценке 3 балла у пациента имеется, по крайней мере, 1 центральная или периферическая антихолинергическая реакция. При выявлении пациентов с высоким риском развития антихолинергической реакции негативное воздействие на них антихолинергических свойств ЛС можно уменьшить, отменив ЛС. К сожалению, шкала не включает все ЛС с антихолинергической активностью и не учитывает индивидуальную восприимчивость пациента к антихолинергическим НЛР (возраст, масса тела, функции почек, сопутствующих заболеваниях) [22, 23].

Рис. 3. Шкала антихолинергической нагрузки (пример).

Во время терапии ЛС отменялись в 332 случаях (2,8 ЛС на 1 пациента), что не сопровождалось клинически значимыми нежелательными эффектами.

Частота госпитализаций в отделение интенсивной терапии в основой группе составила 11,8%, в контрольной — 30% (р

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/terapevticheskij-arkhiv/2016/12/1004036602016121094