Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, симптомы и диагностика у пожилых людей

Основным патогенетическим субстратом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является собственно гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть ретроградный заброс содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс чаще всего развивается по причине несостоятельности сфинктера, располагающегося на границе пищевода и желудка.

В норме во время глотательных движений тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается, пропуская пищевой комок из пищевода в желудок, а после прохождения пищи сфинктер закрывается.

Под воздействием различных внешних и внутренних факторов развивается гипо- или атония нижнего сфинктера пищевода, что приводит к обратному забросу агрессивного желудочного содержимого (рефлюксу).

Попадая в пищевод, желудочный сок вызывает химический ожог слизистой оболочки.

Что происходит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Факторы, снижающие тонус пищеводного сфинктера:

• прием некоторых лекарственных препаратов (антагонистов кальция, нитратов, спазмолитиков, анальгетиков, теофиллинов и др.);
• употребление продуктов питания и лекарственных средств, содержащих кофеин (чая, кофе, тонизирующих напитков, препаратов Цитрамон, Каффетин и т. д.);
• употребление в пищу перечной мяты и продуктов, ее содержащих;
• курение;
• нарушения пищевого режима;
• повышение внутрибрюшного давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение тела и др.);
• патологии блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия);
• беременность.

Причины, приводящие к возникновению эпизодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера:

• дискинезии пищевода (нарушения перистальтики);
• заглатывание большого количества воздуха во время еды – аэрофагия (провоцируется торопливым, обильным приемом пищи);
• метеоризм;
• объемные образования брюшной полости и забрюшинного пространства;
• гастродуоденальная патология [грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (наиболее часто – при локализации язвенного дефекта в луковице), желчнокаменная болезнь, хронический гастрит, колит];
• стресс;
• замедление продвижения содержимого по двенадцатиперстной кишке (дуоденостаз);
• избыточное употребление в пищу жирных сортов мяса, тугоплавких жиров, мучных изделий, приправ, жареных блюд.

Классификация и стадии ГЭРБ

Различают две основные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ) — встречается в 70% случаев;
• рефлюкс-эзофагит (РЭ) — частота встречаемости составляет около 30% от общего числа поставленных диагнозов ГЭРБ.

Состояние слизистой пищевода оценивается по стадиям согласно классификации Savary-Miller или по степеням Лос-Анджелесской классификации.

• нулевая — симптомы рефлюкс-эзофагита не диагностируются;
• первая — возникают не сливающиеся участки эрозий, отмечается гиперемия слизистой оболочки;
• общая площадь эрозивных участков занимает менее 10% от всей площади дистальной части пищевода;
• вторая — площадь эрозий составляет от 10 до 50% от общей поверхности слизистой;
• третья — имеются множественные эрозивно-язвенные повреждения, которые располагаются по всей поверхности пищевода;
• четвертая — возникают глубокие язвы, диагностируется пищевод Баррета.

Лос-Анджелесская классификация применяется только для эрозивных разновидностей заболевания:

• степень А — в наличии не более нескольких дефектов слизистой длиной до 5 мм, каждый из которых распространяется не более, чем на две ее складки;
• степень В — длина дефектов превышает 5 мм, ни один из них не распространяется более, чем на две складки слизистой;
• степень С — дефекты распространены более чем на две складки, общая их площадь составляет менее 75% от окружности пищеводного отверстия;
• степень D — площадь дефектов превышает 75% от окружности пищевода.

Формы заболевания

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, существуют следующие формы ГЭРБ:

• с эзофагитом (синоним – рефлюксный эзофагит);
• без эзофагита.

По степени повреждения, установленной на основании эндоскопической картины (ФГДС), выделяют 4 степени рефлюксного эзофагита (РЭ):

1. Линейный РЭ – неинтенсивные гиперемия и отечность слизистой оболочки в районе нижнего пищеводного сфинктера, отдельные эрозии на одной из продольных складок пищевода.
2. Сливной РЭ – эрозивные дефекты, склонные к слиянию, обнаруживаются более чем на одной складке.
3. Кольцевидный РЭ – нижняя треть пищевода циркулярно поражена множественными, сливающимися в более крупные дефекты эрозиями, покрытыми фибриноидными отложениями, некротизированными массами.
4. Стенозирующий РЭ – хронические язвенные дефекты, сужение просвета пищевода, метаплазия эпителия.

Степени гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

У некоторых пациентов предъявляемые жалобы не соотносятся с эндоскопическими данными (повреждения слизистой оболочки пищевода отсутствуют); в этом случае говорят об эндоскопически негативной форме заболевания.

Народные методы лечения ГЭРБ

Для устранения описанного заболевания можно воспользоваться народными средствами. Выделяют следующие эффективные рецепты:

• Отвар льняного семени. Такая терапия народными средствами направлен на повышение устойчивости слизистой оболочки пищевода. Необходимо залить 2 больших ложки ½ л кипятка. Настаивать напиток на протяжении 8 часов, а азотом принимать по 0,5 стакана 3 раза в день до еды. Продолжительность такой терапии народными средствами составляет 5–6 недель;

• Молочный коктейль. Употребление стакана холодного молока считается эффективным народным средством при устранении всех проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапия такими народными средствами направлена на избавления кислоты во рту. Молоко оказывает успокаивающий эффект на горло и желудок;

• Картофель. Такими народными средствами также можно достичь положительного результата. Необходимо просто очистить одну картофелину небольшого размера, разрезать ее на маленькие кусочки и медленно разжевывать. Спустя несколько минут вы почувствуете облегчение;

• Отвар из корня алтея. Терапия народными средствами, включающими в себя этот напиток, поможет не только избавиться от неприятных проявлений, но и окажет успокаивающее действие. Для приготовления лекарственного средства нужно положить 6 г измельченных корней и добавить стакан теплой воды. Настаивать напиток на водяной бане около получаса. Лечение народными средствами, включающими использование корня алтея, включает приём охлаждённого отвара по ½ стакана 3 раза в день;

• При терапии народными средствами эффективное помогает сок корней сельдерея. Его прием должен вестись 3 раза в день по 3 больших ложки. Нетрадиционная медицина предполагает большое количество рецептов, выбор определенного зависит от индивидуальных особенной человеческого организма. Но лечение народными средствами не может выступать в качестве отдельной терапии, его включают в общий комплекс лечебных мероприятий.

ПОДРОБНОСТИ:   Куда поехать в марте – Отдых по месяцам

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут быть:

• стриктура пищевода;
• язвенное поражение слизистой оболочки пищевода;
• кровотечения;
• формирование синдрома Барретта – полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием (риск рака пищевода при метаплазии эпителия повышается в 30-40 раз);
• злокачественное перерождение эзофагита.

Диетическое питание при ГЭРБ

Потребление меньшего количества пищи за один присест, тщательное пережёвывание и исключение из рациона питания определенных продуктов может помочь облегчить симптомы ГЭРБ.

Если вы испытываете изжогу или другие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, есть хорошие шансы того, что корректировка вашего ежедневного рациона питания поможет избавиться вам от этого заболевания.

Некоторые пищевые продукты, как правило, ухудшают симптомы ГЭРБ. Вы можете употреблять такую пищу реже или полностью исключить ее из своего рациона. То, как вы едите, может также быть фактором, провоцирующим ваши симптомы. Изменение объема порций и времени приема пищи может существенно уменьшить изжогу, регургитацию и другие симптомы ГЭРБ.

Какие продукты следует исключить

Потребление определенных пищевых продуктов и напитков способствует возникновению симптомов ГЭРБ, среди которых изжога и кислая отрыжка.

Вот перечень продуктов питания и напитков, от которых людям с ГЭРБ следует отказаться хотя бы от части:

• алкоголь;
• кофеин (кофе, кола, черный чай);
• газированные напитки;
• шоколад;
• цитрусовые фрукты и соки;
• жирная пища;
• жареная пища;
• чеснок;
• мята;
• лук;
• острая пища;
• помидоры и продукты на их основе

Эти продукты обычно ухудшают симптомы ГЭРБ путем увеличения кислотности желудка.

Алкогольные напитки в основном вызывают ГЭРБ путем ослабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Это позволяет содержимому желудка попадать в пищевод и вызывает изжогу.

Напитки с кофеином, такие как кофе и чай обычно не вызывают проблем при умеренном их потреблении, например, чашку или две в день.

ПОДРОБНОСТИ:   Три самых полезных гаджета для пожилых людей — МирДоступа

Газированные напитки могут повысить кислотность, а также увеличить давление в желудке, что способствует попаданию желудочной кислоты через НПС вверх в пищевод. Кроме того, многие виды газированных напитков содержат кофеин.

Шоколад является одним из худших продуктов для людей с ГЭРБ, поскольку он содержит большое количество жира, а также кофеин и другие природные химические вещества, которые могут вызвать рефлюкс-эзофагит.

У разных людей, как правило, возникают разные реакции на отдельно взятые продукты. Обратите внимание на свой рацион, и, если определенная пища или напиток вызывает у вас изжогу, просто избегайте его употребления.

Жевательная резинка может помочь уменьшить симптомы ГЭРБ.

Привычки в еде

В дополнение к изменению рациона питания ваш врач может рекомендовать вам изменить способ принятия пищи.

Вот наиболее важные рекомендации:

• Ешьте маленькими порциями, но чаще;
• Употребляйте пищу не спеша;
• Ограничьте перекусы между едой;
• Не ложитесь в течение двух-трех часов после употребления пищи

Когда ваш желудок полон, употребление дополнительного количества пищи может усилить давление в желудке. Это может привести к расслаблению НПС, позволяя содержимому желудка течь в пищевод.

Когда вы находитесь в вертикальном положении, сила притяжения помогает удерживать содержимое вашего желудка от движения вверх.

Когда вы ложитесь, агрессивное содержимое желудка с легкостью может попасть в пищевод.

Ожидая от двух до трех часов после еды, прежде чем улечься, вы можете использовать силу тяжести, чтобы помочь контролировать ГЭРБ.

Источник: https://aeroflot-trip.ru/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn-gerb-pozhilykh/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у пожилых

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у пожилых

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одно из ведущих и наиболее распространенных заболеваний пищеварительных органов хронического типа.

Разберемся в ее сложном на первый взгляд названии: гастроэзофагельная – это связанная с пищеводом и желудком, а рефлюкс – это процесс выброса находящихся в желудке смесей в пищевод.

Вследствие регулярного рефлюкса слизистая оболочка пищевода деформируется и повреждается, кроме того может произойти поражение находящихся выше органов. Если заболевание прогрессирует довольно долго, то могут возникнуть неприятные последствия в виде осложнений и воспаления пищевода.

ГЭРБ получила широкое распространение по всему миру: по статистике, почти каждый пятый житель США в независимости от пола болен этой болезнью

Статистика по распостраненности заболевания

Международная статистика утверждает, что в последние несколько лет, наблюдается значительный рост распространенности ГЭРБ в самых разных и отдаленных друга от друга регионах мира.

В Америке, к примеру, ГЭРБ выявляется у 21-27% всего населения, среди японцев около 16,5%, в ряде стран Азии  до 6%. Во многих частях России от изжоги страдают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин.

Исследование показало, что распространенность ГЭРБ в столице составила 23,6%.

Кроме того ученые утверждают, что настоящий уровень заболеваемости на самом деле выше представленных значений, так как большинство больных, подверженных этой болезни, не придают должного значения проявлениям заболевания, но наблюдаются другими специалистами по поводу внепищеводных проявлений ГЭР – что говорит о высокой степени запущенности болезни.

Симптомы ГЭРБ

Не существует определенного перечня симптомов, с абсолютной точностью указывающих на ГЭРБ. Симптомы ГЭРБ непостоянны в зависимости от индивидуальных особенностей человека и, как правило, различны для разных людей.

Большинство больных с ГЭРБ характеризуются неявными симптомами, без наглядных доказательств повреждения тканей и маловероятным развитием дальнейших осложнений.

Хроническая изжога – самый часто встречающийся симптомом ГЭРБ

Изжога – чувство жжения в грудине, может также переходить в верхнюю часть тела: лечи, шею и так далее. Обычно изжога проявляется через час-полтора после приема пищи. Отрыжка кислым появляется в том случае, когда кислый рефлюкс доходит до по пищеводу рта.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Отрыжка не менее распространенный симптом, может в свою очередь иметь кислый и горький привкус. Как и изжога, отрыжка проявляется в большинстве случаев в лежачем положении или при наклонах  вперед. Может происходить отрыжка съеденной пищей, не переваренной желудком.

Еще один показатель ГЭРБ – резкая боль в горле при глотании и последующем прохождении пищи по раздраженной оболочке пищевода. Также может развиться ощущение затрудненности  и препятствия в горле.

Возможны рвота, обильное слюновыделение, но не так часто. Не стоит халатно относиться к проявлением данных симптомов или же списывать их на усталость и стресс. Необходимо как можно скорее обратиться к специалисту – лечение болезни на ранней стадии ее развития освободит вас от многих неприятных последствий запущенности ГЭРБ.

Видео: Лечение ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни)

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у престарелых

Медицина продвинулась далеко вперед за последние десятилетия, так что существует множество комплексных методов диагностики заболевания, позволяющих составить его полную картину.

Эндоскопия

Основные методы диагностики:

• Клинический;
• Эндоскопическое исследование (нахождение воспалительных процессов желудка и осложнений);
• Cуточное мониторирование (определяет количество и продолжительность рефлюксов, а также дает возможность индивидуального подхода и подбора препаратов);
• Манометрическое исследование (выявляет изменение подвижности частей пищевода);
• Рентген.

Лечение болезни

В случае заболевания пищевода существует несколько путей лечения недуга:

1. Лекарственные препараты;
2. Народные средства;
3. Диета;
4. Реабилитация.

Любое заболевание, и ГЭРБ не исключение побуждает к изменению всего образа жизни, ставшего причиной данной болезни. Необходимо обследование у специалиста и прием препаратов, необходимых для выздоровления, снижение лишнего веса и сбалансированное питание.

Оно базируется на раздельном питании несовместимых продуктов, приеме пищи небольшими порциями от 4‑х до 6ти раз в день, удалением из рациона продуктов, вызывающих образование соляной кислоты в желудке: капуста, острая, жареная пища, сильно газированные напитки.

Также существует множество «домашних» средств от отвара листьев подорожника до огромного разнообразия целебных чаев.

Наиболее распространенными из них по праву считаются отвары льняного семени, молочные коктейли и картофель. Не стоит отдавать приоритет одной стороне лечения – оно должно быть комплексным и многосторонним.

Видео: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Выводы

Как уже говорилось выше, ГЭРБ – одна из того множества болезней, профилактика которого намного проще, чем дальнейшее лечение. ГЭРБ становится причиной развития многих осложнения, намного более опасных и трудно излечимых.

Для предотвращения развития этой нежелательной болезни следует по возможности исключить употребление спиртных напитков и сигарет, огранить приём жаренной и вредной пищи, избегать подъема тяжестей.

Помимо этого профилактика включает в себя посещение специалиста не реже чем дважды в год – это позволит вовремя обнаружить болезнь и предотвратить ее прогрессирование.

Источник: https://noalone.ru/infocentr/zdorove/gerb/

Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых

А.А. Машарова, Д.С. Бордин 

Демографические сдвиги, наблюдаемые в последние десятилетия, привели к повсеместному старению населения. Успехи современной геронтологии приоткрыли особые грани гастроэнтерологических проблем.

Болезни пищеварительного тракта часто встречаются у пожилых, а их клинические проявления, осложнения и лечение могут отличаться от таковых у больных молодого и среднего возраста.

Показано, что болезни органов пищеварения вносят существенный вклад в заболеваемость и являются частой причиной смертности в пожилом и старческом возрасте [1-3]. Все это определяет актуальность изучения заболеваний органов пищеварения в возрастном аспекте.

Диагностика этого заболевания строится в первую очередь на выявлении и оценке жалоб больного [5, 6]. Согласно монреальскому определению, ГЭРБ – состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [7]. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (кислая отрыжка, срыгивание пищи), а наиболее распространенным осложнением – рефлюкс-эзофагит.

В ходе эпидемиологического исследования распространенности симптомов ГЭРБ в Москве, проведенного ЦНИИ гастроэнтерологии в 2003 г.

, было показано, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составляет 23,6%.

Кроме того, было отмечено, что возраст больных ГЭРБ выше (61,26 ± 13,47), чем у москвичей без симптомов (58,44 ± 16,26, р < 0,0001) [8].

В литературе имеются лишь единичные работы, рассматривающие проблемы ГЭРБ в возрастном аспекте. В целом исследователи солидарны, что частота выявления данного заболевания с возрастом увеличивается [9,10], при этом отмечаются более тяжелые повреждения пищевода по сравнению с лицами молодого возраста [11,12]. Некоторые авторы отмечают, что в группе пожилых лиц, несмотря на более тяжелую степень рефлюкс-эзофагита, изжога встречалась достоверно реже – в 82% случаев у молодых и в 34% у больных ГЭРБ старше 70 лет (р < 0,001) [13]. Анализ литературы выявил определенные противоречия в описании клинической картины ГЭРБ у больных пожилого возраста. Ряд исследователей в качестве весьма частого симптома заболевания расценивает изжогу [14,15], по данным других авторов в клинической картине доминируют внепищеводные проявления [16,17] или преобладает стертая симптоматика [18,19]. Авторы придерживаются точки зрения, что изжога - один из немногих симптомов ГЭРБ, сохраняющий свою актуальность при диагностике ГЭРБ у пожилых, в то время как прочие симптомы возникают только при прогрессировании заболевания или при развитии осложнений [20]. По нашим данным, среди стационарных больных изжога с частотой 1 раз в неделю была выявлена у 8,8% больных, 2 и чаще раза в неделю - у 25%, ежедневно - у 66,2%, при этом достоверных различий по полу и возрасту не было установлено. На основании этих данных можно заключить, что основным поводом для обращения за стационарной помощью была ежедневная изжога, не взирая на пол и возраст больных.

Проведенный нами анализ данных больных, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии, не выявил достоверной разницы в частоте эрозивных эзофагитов у больных ГЭРБ до 59 лет и у пожилых (60 лет и старше).

Независимо от возраста эрозивные эзофагиты наблюдались примерно в 1/3 случаев.

При анализе частоты эрозивной ГЭРБ в зависимости не только от возраста, но и длительности анамнеза заболевания (до 1 года, до 5 лет и больше 5 лет) была установлена прямая корреляционная связь между давностью и частотой выявления эрозивной ГЭРБ у молодых (r=+0,7) и обратная зависимость (r=-0,8) в группе пожилых больных [21].

Установив этот факт, авторы решили провести анализ особенностей течения ГЭРБ не только с учетом возраста больных, но и давности симптомов заболевания.

Было проведено проспективное обследование 350 больных ГЭРБ, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии (табл.1).

В зависимости от возраста они были разделены на две группы: 190 больных в возрасте 18-59 лет (средний возраст – 43,2 ± 12,7 года) отнесены к молодым, 160 в возрасте 60-85 лет (средний возраст – 69,4 ± 5,6) – к пожилым. У всех больных проводилось изучение симптомов заболевания (изжога, регургитация), суточный внутрипищеводный рН-мониторинг и ЭГДС.

Табл. 1. Общая характеристика больных ГЭРБ

Все n=283 n % Возраст (годы) Давность симптомов ГЭРБ n % Возраст (годы) Молодые (18-59) 159 54,4 42±12,9 Менее 5 лет (короткий анамнез) 101 65,8 40,7±12,8 Более 5 лет (длительный анамнез) 53 34,4 44,5±12,9 Пожилые (60-65) 129 45,6 69,5±5,4 Менее 5 лет (короткий анамнез) 54 41,7 69,1±6,3 Более 5 лет (длительный анамнез) 75 58,1 69,7±4,6

 В целом, частота выявления эрозивного эзофагита была сходной в обеих возрастных группах (30,6% у пожилых, 26,6% у молодых, р > 0,05). Однако (рис.

1) у пожилых больных с коротким анамнезом заболевания эрозивная ГЭРБ встречалась значительно чаще, чем у пожилых с длительным анамнезом (соответственно 46,4 против 27,1%, р < 0,001).

Напротив, у молодых с коротким анамнезом эрозивный эзофагит наблюдался реже, чем у больных этой возрастной группы с длительным течением заболевания (24,2 против 30,4%, р > 0,05).  

Рис. 1. Частота эрозивной ГЭРБ в зависимости от возраста и длительности анамнеза заболевания

Известно, что с возрастом существенно увеличивается частота ГПОД. После 50 лет ГПОД наблюдается у каждого второго [22]. Ее формирование обусловлено нарушениями анатомических структур, принимающих участие в фиксации пищевода и желудка в брюшной полости, а также состояниями, связанными с повышением внутрибрюшного давления.

ГПОД сопровождается нарушением замыкательной функции кардии и, как следствие, увеличением времени воздействия содержимого желудка на слизистую пищевода. Этим объясняется сильная положительная корреляция (r= +0,85) между выраженностью эрозивного эзофагита и наличием ГПОД как в целом, так и в группах молодых и пожилых больных ГЭРБ.

 

Рис. 2. Частота выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от возраста и длительности анамнеза ГЭРБ  

Частота выявления ГПОД (рис.

2) была сходна у молодых с коротким и длительным анамнезом и у пожилых с большой длительностью ГЭРБ (соответственно 22,3, 22,5 и 34,7%), но значительно выше у пожилых с длительностью болезни менее 5 лет (58,8%, р < 0,001). Напротив, показатель DeMeester (рис.3) в последней группе был лишь 51,2, что достоверно ниже, чем в трех других группах (78,7, 117,4 и 98,6, р< 0,05).  

Рис. 3. Показатель DeMeester в зависимости от возраста и длительности анамнеза ГЭРБ  

Такие осложнения ГЭРБ, как пищевод Барретта и стриктура пищевода, встречались одинаково часто у молодых и пожилых больных ГЭРБ (рис. 4).  

Рис. 4. Частота осложнений ГЭРБ в зависимости от возраста больных

Рис. 5. Частота осложнений ГЭРБ в зависимости от возраста и длительности анамнеза заболевания

Таким образом, у пожилых можно выделить два типа течения ГЭРБ. Первый тип представляет собой естественную эволюцию заболевания с возрастом и требует адекватной антисекреторной терапии, аналогичной таковой у молодых пациентов ГЭРБ. Второй (особый) тип ГЭРБ впервые возникает и манифестирует в пожилом возрасте.

Заболевание характеризуется большей частотой эрозивных эзофагитов на фоне ГПОД при меньшей выраженности гастроэзофагеального рефлюкса. Работа продолжается, ее окончательные результаты будут представлены в ближайшее время.

На сегодняшний день не вызывает сомнении, что пожилые больные с ГЭРБ первого типа нуждаются прежде всего в адекватной антисекреторной терапии.

В последние годы была пересмотрена стратегия лечения больных ГЭРБ. Ранее считалась целесообразной поэтапно возрастающая терапия (step-up treatment), при которой на первом этапе лечения основную роль придавали модификации образа жизни и диеты, а также применению антацидных препаратов.

При неэффективности данной схемы последовательно осуществляли переход ко второму (блокаторы Н2-рецепторов гистамина и/или прокинетики) и третьему этапам (ингибиторы протонной помпы (ИПП), комбинация ИПП и прокинетиков).

В настоящее время большинство экспертов сходятся во мнении о существенных преимуществах поэтапно снижающейся терапии (step-down treatment), при которой изначально лечение проводится ИПП, и лишь после достижения клинического и эндоскопического эффектов больных постепенно переводят на прием поддерживающих доз ИПП либо блокаторов Н2-рецепторов гистамина и прокинетиков [23-25]. Такая стратегия базируется на результатах метаанализов работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, в которых было показано, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при применении ИПП превышает 80%, а при использовании блокаторов Н2-рецепторов гистамина не достигает 50% [26]. Эти данные объясняет правило Белла, согласно которому эрозии пищевода заживают в 80-90% случаев при поддержания уровня рН пищевода выше 4 не менее 16-22. ч в сутки [27]. Такой уровень подавления кислотопродукции желудка достигается лишь при использовании ИПП. Вот почему в настоящее время ИПП признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ [28,29].

Среди ИПП наиболее широко в клинической практике используется омепразол. На отечественном рынке преобладают дженерики этого препарата. Следует полагать, что только препараты с доказанной биоэквивалентностью оригинальному омепразолу обладают ожидаемой эффективностью и безопасностью. Таким препаратом является ультоп, который биологически эквивалентен (90% доверительный интервал) препарату антра (лосек) по основным фармакокинетическим параметрам: AUC, AUC0_t, cmax, tmax и cmax/AUC [30].

В работе О.А. Саблина, И.А. Бакушкина (2004 г.) были выявлены существенные преимущества ультопа перед фамотидином при сравнительной оценке клинической и фармакоэкономической эффективности при лечении эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ. Ультоп обладает более высокой клинической эффективностью, что проявляется меньшими сроками регрессии клинических и эндоскопических проявлений ГЭРБ. При лечении ГЭРБ ультоп обладает меньшей затратной эффективностью и обеспечивает больший уровень полезности затрат по сравнению с фамотидином. Применение ультопа для лечения эрозивной формы” заболевания обеспечивает улучшение качества жизни больных при значительно меньших общих затратах (в 1,33 раза при неэрозивной и в 2,06 раза при эрозивной формах заболевания) [31].

Преимуществом ультопа является наличие трех дозировок 10, 20, 40 мг, что позволяет индивидуально подбирать дозу исходя из конкретной клинической ситуации. 

Литература

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Г. Арутюнов, С.Г. Бурков // Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2005. № 1.С. 31-38. 4. Dent J. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: A systematic review / J. Dent, H.B. El-Serag, M.A. Wallander et al. // Gut.

2005. Vol. 54. P. 710-717.

5. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Ю.В.

Васильев // Избранные главы клинической гастроэнтерологии. – М: Анахарсис, 2005. С. 7-30. 6. Иваников И.О. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /  И.О. Иваников В.А. Исаков, И.В. Маев // Тер. архив. 2004. № 2. С. 71-75. 7. Vakil N.

The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus / N. Vakil, S.V. van Zanden, P. Kahrilas et al. // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900-1920. 8. Bor S. The prevalence of gastroesophageal reflux in Moscow / S. Bor, L.B. Lazebnik, G. Kutapcioglu et al. // J. Clin. Gastroenterol.

2006. Vol. 40(Suppl. 4).S199. 9. Лазебник Л.Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых / Л.Б. Лазебник // Эксп. клин, гастроэнтерол. 2004. № 5 (Спец. выпуск). С. 16-20. 10. Pilotto A. Upper gastrointestinal diseases in the elderly: report of a meeting held at Vicenza, Italy, on 20 March 1998 / A. Pilotto, F. DiMario, P. Malfertheiner et al. // Eur. J.

Gastroenterol. Hepatol. 1999. № 11. P. 801-808. 11. Hungin A.P. Managing gastroesophageal reflux disease in the older patient / A.P. Hungin, A. Raghunath // Digestion. 2004. № 69 (Suppl. 1). P. 17-24. 12. Johnson D.A. Gastroesophageal reflux disease in the elderly – a prevalent and severe disease / D.A. Johnson // Rev. Gastroenterol. Disord. 2004.

№ 4 (Suppl. 4). P. 16-24. 13. Johnson D.A. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease / D.A. Johnson, M.B. Fennerty // Gastroenterology. 2004. Vol. 126. № 3. P. 660-664.

14. Лазебник Л.Б.

Частота выявления симптомов, характерных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, а также у долгожителей Москвы / Л.Б.

Лазебник, И.В. Мананников // Гастроэнтерология СПб. 2004. № 2-3. С. 75. 15. Cho Y.S. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Asan-si, Korea / Y.S. Cho, M.G. Choi, J.J. Jeong et al. // Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100. № 4. P. 747-753. 16. Онучина Е.В. Клинико-эпидемиологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина, СИ. Брикова, Е.Н. Музарбекова и др. // Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы 5-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. – Красноярск. 2005. С. 19-23. 17. Franceschi M. Elderly subjects with esophagitis have different symptomatology and more severe disease than adult and young patients / M. Franceschi, G. Leandro, R. Novello // Gut. 2001. Vol. 49. Suppl. 3. A2335 18. Fass R. Symptom severity and oesophageal chemosensitivity to add in older and young patients with gastroesophageal reflux / R. Fass, G. Pulliam, С Johnson et al. // Age Aging. 2000. № 29. P. 125-130. 9. Srinivasan R. Profile of GERD in the adult population of a northeast urban community / R. Srinivasan, R. Tutuian, P. Schoenfeld et al. // J. Clin. Gastroenterol. 2004. Vol. 38. № 8. P. 651-657. 20. Васильев Ю.В. Реабилитация больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Ю.В. Васильев, А.А. Машарова, И.В. Мананников и др. // Эксп. клин, гастроэнтерол. 2005. № 2. С. 36-43.

21. Лазебник Л.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых: эпидемиология, диагностика, особенности течения. Материалы V съезда общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИГ, Москва, 3-6 февраля 2005 г. / Л.Б.

Источник: https://www.medcentre.com.ua/articles/Osobennosti-gastroezofagealnoy-reflyuksnoy-bolezni-74699

Особенности курации больных пожилого и старческого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью | #08/15 | Журнал «Лечащий врач»

Согласно последним данным в России проживает свыше 26 млн пожилых граждан, что составляет около 18% общей численности населения [1]. Благодаря увеличению продолжительности жизни и возрастанию сроков доживаемости хронических больных происходит ежегодный рост популяции пожилого населения. По прогнозу к 2015 году количество жителей планеты старше 60 лет превысит 1 млрд человек [2].

Возникновение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в пожилом возрасте обусловлено преимущественно возрастными изменениями, такими как ослабление холинэргической активности на фоне относительного повышения симпатико-адреналовой, а также атеросклерозом сосудов собственной пластинки слизистой оболочки (СО).

На этом фоне развивается слабость соединительной ткани с уменьшением мышечной массы при увеличении количества жировой ткани, что приводит к несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера [3].

Процесс старения сопровождается снижением репаративных возможностей СО пищевода, это приводит к замедлению заживления дефектов при эзофагите с наличием эрозий, что может быть причиной пищеводно-желудочных кровотечений. Возникающее ослабление защитных механизмов на фоне воздействия факторов агрессии на СО пищевода повышает риск развития пищевода Барретта.

У пожилых больных во многих случаях рефлюкс-эзофагит протекает с минимальными клиническими проявлениями, что значительно затрудняет диагностику [5].

Одна из возможных причин стертости клинических проявлений — это снижение восприимчивости к рефлюксу клеток рецепторного аппарата СО. Как считает А. А.

Машарова, в этом случае правильнее было бы говорить не о бессимптомном течении ГЭРБ, а о том, что с увеличением возраста происходит уменьшение частоты и выраженности типичных симптомов.

В зависимости от давности заболевания у пожилых больных выделяют два клинических варианта:

• первый тип («молодой»), когда клиника развивается в молодом возрасте, происходит эволюционно и протекает более благоприятно (чаще встречается эндоскопически негативная форма ГЭРБ и/или неэрозивный рефлюкс-эзофагит);
• второй тип («взрослый»), когда заболевание возникает в пожилом возрасте, характеризуется большей частотой эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитов, чаще на фоне грыжи пищеводного отдела диафрагмы, чем короче анамнез заболевания, тем чаще встречается эрозивный рефлюкс-эзофагит (r = –0,785, p < 0,001) [6].

Сложность распознавания ГЭРБ у пожилых связана с вариабельностью клинических проявлений заболевания с преобладанием экстрапищеводных симптомов на фоне неэрозивной рефлюксной болезни [7].

Из экстрапищеводных симптомов на долю кардиальных приходится 20–60% случаев [8], кроме того, до 40% больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют гастроэнтерологические проявления, а у 62,7% гастроэнтерологических больных имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Согласно исследованиям Н. В.

Видякиной, сочетание ГЭРБ и ИБС характеризуется синдромом взаимного отягощения, когда у каждого пятого больного ГЭРБ проявляется рефлюкс-эзофагитом III и IV степени, а ИБС сопровождается нарушениями ритма в 86,27% случаях и в 74,5% депрессией сегмента ST на электрокардиограмме [9].

Трухмановым [10], у таких пациентов выявляется прямая корреляция высокой степени достоверности между степенью выраженности боли за грудиной, наличием гипомоторной дискинезии пищевода и изменением общего времени рH меньше 4 (при проведении суточной рH-метрии). Для выявления дискинезии пищевода необходимо проведение рентгенологического исследования пищевода с контрастированием, эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации эзофагита (хотя его отсутствие не исключает ГЭРБ) и суточное мониторирование рН с оценкой частоты и продолжительности забросов желудочного содержимого в пищевод в течение суток.

Среди других экстрапищеводных симптомов у пожилых наиболее часто встречаются пульмонологические.

Выявлена положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ (r = +0,565; p = 0,029) [11].

У пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ достоверно чаще наблюдаются ночные симптомы астмы, чем у больных бронхиальной астмой без признаков ГЭРБ, соответственно у 47,7% и 30,7% пациентов (р = 0,036) [11].

Согласно Монреальскому консенсусу, диагноз ГЭРБ может быть установлен только на основании характерных симптомов (изжоги и кислой отрыжки) или на основании методов, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия, импедансметрия) или повреждающего влияния рефлюкса (эндоскопия, гистологическое исследование) при наличии типичных и атипичных симптомов или осложнений.

По данным литературы у пожилых выявлено достоверное преобладание тяжелых форм эзофагитов [12–14].

Установлена обратная корреляционная связь между возрастом больных и частотой встречаемости неэрозивной рефлюксной болезни (r = –0,57; p < 0,05) и прямая корреляционная связь между возрастом больных и тяжестью (степенью) эрозивного рефлюкс-эзофагита по данным эзофагогастродуоденоскопии (r = 0,75; p < 0,05) [13].

Тогда как у последних — доля лиц с рН менее 1,2 в теле желудка и менее 4,0 в дистальном отделе пищевода в 5,5 и 2,0 раза превышали таковые у пожилых больных ГЭРБ [14]. Как правило, показатели рН-метрии коррелируют с основными клиническими проявлениями заболевания [10].

То есть интенсивность и частота изжоги коррелируют с длительностью закисления среды в пищеводе (общим временем рH меньше 4), общим количеством рефлексов за сутки. Поэтому для практического применения предлагается использовать суточное мониторирование рH в пищеводе с целью оценки эффективности препаратов, применяющихся для лечения ГЭРБ.

Проведенное в динамике, оно позволяет подобрать адекватную дозу антисекреторного препарата и определить наиболее оптимальную схему его назначения.

Для лечения ГЭРБ у пожилых в арсенале врача имеется широкий диапазон лекарственных средств, а именно антациды, ингибиторы протоновой помпы (ИПП), алгинаты, прокинетики.

Однако наиболее эффективными и безопасными препаратами согласно стандартам признаны ИПП.

Несмотря на многообразие лекарственных средств, сделать выбор препарата из группы ИПП достаточно сложно в связи с противоречивыми данными об их сравнительной эффективности у пожилых [15, 16].

Большинство пожилых больных страдает одновременно несколькими хроническими заболеваниями, по поводу которых они вынуждены принимать лекарства из разных групп, что зачастую приводит к полипрагмазии и способствует низкой комплаентности больных [16].

Выбор тактики антисекреторной терапии должен приниматься с учетом сопутствующих заболеваний, осложнений, стоимости и безопасности лечения.

Часть медикаментов, принимаемых по поводу других заболеваний, обладает расслабляющим действием на гладкую мускулатуру пищевода (антихолинэргические препараты, β-блокаторы, нитраты, седативные и снотворные средства, эуфиллин и др.

), что усугубляет продолжительность рефлюксов, увеличивает их число, а также усиливает риск перекрестных реакций и нежелательных лекарственных реакций. Большинство из этих препаратов являются жизненно необходимыми и не подлежат отмене.

В связи с этим приобретает большое значение межлекарственное взаимодействие, обуславливающее риск развития нежелательных лекарственных реакций, который у пожилых в 5–7 раз выше, чем у молодых. Все ИПП метаболизируются в печени с участием изоформ цитохрома Р-450.

Среди них пантопразол обладает самой низкой аффинностью к цитохрому Р-450, что объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола по сравнению с другими ИПП. Поэтому пантопразол является препаратом выбора у больных, получающих несколько лекарственных препаратов.

Поскольку при его приеме отсутствует лекарственное взаимодействие с карбамазепином, дигоксином, глибенкламидом, метопрололом, нифедипином, варфарином, диазепамом, диклофенаком, L-тироксином, напроксеном, пироксикамом, теофиллином [17].

Среди пожилых больных подавляющее большинство страдает ИБС. Согласно стандартам лечения больным ИБС после операции на сердце и сосудах назначается антиагрегантная терапия клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой. Для того чтобы снизить риск желудочно-кишечного кровотечения, в целях профилактики назначают ИПП.

Наиболее часто применяемый при этом омепразол снижает антиагрегантную активность клопидогрела и повышает риск возникновения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, необходимости повторных коронарных вмешательств и коронарной смерти [18] в отличие от пантопразола, у которого отсутствует значимое влияние на фармакокинетику клопидогрела.

У больных снижается уровень общения, появляются тревожные переживания, ограничивается выполнение повседневной работы, за счет ухудшения эмоционального благополучия. После проведения курсового лечения с последующей поддерживающей терапией у всех больных отмечено достоверное улучшение самочувствия [20].

Проведенный анализ взаимосвязи выраженности клинических симптомов и уровня КЖ показал прямую достоверную корреляционную связь между выраженностью основного клинического симптома (изжога) и интегральными показателями КЖ физическим и психическими компонентами здоровья. При сравнительной оценке фармакоэкономической эффективности лечения омепразолом и пантопразолом Е. В.

Мотузовой наиболее затратной по общей стоимости была схема постоянного приема пантопразола. Однако только данная схема приводила к поддержанию КЖ на уровне здоровых лиц, что подтверждает результативность приема препарата [21].

Кроме лечения антисекреторными препаратами больные ГЭРБ получают терапию сопровождения, а именно антациды и прокинетики. Основными показаниями для назначения антацидов являются индивидуальная непереносимость ИПП и развитие нежелательных лекарственных реакций при их приеме, а также наличие дуоденогастрального рефлюкса [22].

В целом эффект антацидов признан малоэффективным в силу коротких временных рамок действия.

Они остаются в арсенале «по требованию» для быстрого контроля симптомов после нарушения диеты или физических упражнений, а также лицам с редкими (не более 4 в месяц) эпизодами изжоги без эндоскопических признаков эзофагита [23] и не используются для систематического курсового лечения пациентов.

Такие препараты, как прокинетики, играют вспомогательную роль и применяются в комбинации с блокаторами протонной помпы при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, катаральном эзофагите и экстраэзофагеальных проявлениях ГЭРБ.

Причем при ежедневной поддерживающей терапии с двукратным приемом ИПП клинико-эндоскопическая ремиссия составила 92,4% случаев в общей группе пациентов. У больных старше 60 лет ремиссия определялась у 88,3% и 94,4% моложе 60 лет.

Однако режим терапии «по требованию», оправданный у больных моложе 60 лет (ремиссия 66,7%), продемонстрировал низкую эффективность у больных старше 60 лет (ремиссия 35%), особенно у больных с коротким анамнезом 10%. Т. е.

наиболее рациональным режимом поддерживающей терапии у пожилых является двукратный прием ИПП в средней терапевтической дозе. Режим «по требованию» у больных старше 60 лет не приемлем [6].

Курация пожилого больного является сложной задачей. Выбор препаратов для лечения требует особого подхода в связи с возрастными особенностями моторики и трофики, множеством сопутствующих заболеваний.

Литература

1. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — болезнь XXI века // Лечащий Врач. 2004. № 4. С. 10–14.
2. Ворошилова И. И. Медико-социальная адаптация пожилых и старых людей как фактор устойчивого развития российского социума (на примере Сахалинской области). Саяногорск: СФУ, 2011. 120 с.
3. Лазебник Л. Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. 2004. № 5. С. 16–20.
4. Старостин Б. Д. Фармакоэкономические аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 2000. № 5. С. 50–54.
5. Машарова А. А., Бордин Д. С. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 4. С. 1–4.
6. Машарова А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 48 с.
7. Джулай Г. С., Секарева Е. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей / Под ред. проф. В. В. Чернина. Тверь. 2010. 48 с.
8. Васильев Ю. В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение // Consilium medicum. 2002. Приложение № 3. С. 3–5.
9. Шилов А. М., Мельник М. В., Осия А. О. Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первичного звена // Лечащий Врач. 2010. № 7. С. 86–88.
10. Трухманов А. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 41 с.
11. Бурков С. Г., Арутюнов А. Т., Алексеева Е. П., Юренев Г. Л. Бронхолегочная и орофарингеальная патология и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2007. № 1. С. 35–41.
12. Гончаренко А. Ю. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных пожилого возраста. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.
13. Онучина Е. В. Клинические проявления, факторы риска и эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Красноярск, 2011. 48 с.
14. Машарова А. А., Ким В. А. Ингибиторы протонной помпы в лечении внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от теории к практике // Справочник поликлинического врача. 2006. № 8. С. 55–58.
15. Katz P. O., Zavala S. Proton pump inhibitors in the management of GERD // J Gastrointest Surg. 2010; 14: 62–6.
16. Бельмер С. В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий Врач. 2009. № 7. С. 14–17.
17. Машарова А. А., Бордин Д. С., Кожурина Т. С., Янова О. Б. Ким В. А., Зеленикин С. А. Преимущества пантопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Лечащий врач. 2010. № 7. С. 78–81.
18. Moreia Dias L. Pantoprazole: a proton pump inhibitor // Clin Drug Investig. 2009; 29. Suppl 2: 3–12.
19. Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. Comparison of omeprazole and pantoprazole influence on a high 150-mg clopidogrel maintenance dose // J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1149–1153.
20. Голубев Н. Н., Маев И. В., Мотузова Е. В., Самсонов А. А., Трухманов А. С. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения, 2008. Т. 10, № 2. С. 50–55.
21. Мотузова Е. В. Сравнительная оценка клинической и фармаэкономической эффективности терапии НЭРБ ИПП. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.
22. Tytgat G. N., Headings R. C., Muller-Lissner S. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. // Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18: P. 291–301.
23. Saco L. S., Orlando R. C., Levinson S. L. et al. Double-blind controlled trial of bethanecol and antacid versus placebo and antacid in the treatment of erosive esophagitis // Gastroenterology. 1982; 82: 1369–1373.

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор О. А. Денисова1

• ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Источник: https://www.lvrach.ru/2015/08/15436276/